Waarom grijpt de politiek niet in op het belemmeren van zzp’ers in de zorg als de arbeidsmarkt krapte zo groot is? Waarom is de politiek bereid om miljarden te bezuinigen op de zorg, als de piek van de vergrijzing nog moet komen? Om te kunnen begrijpen waarom de politiek en beleidsmakers niet ingrijpen, moet je de lobby vóór de krappe arbeidsmarkt in de zorg eerst zien.
Waarom grijpt niemand in op een krappe arbeidsmarkt?
Tienduizenden vacatures in de zorg, maar ruimte voor aantrekkelijke arbeidsomstandigheden komt er niet. Overbelaste zorgmedewerkers in vaste dienst, maar de personeelsformatie wordt steeds schaarser. De problemen op de arbeidsmarkt in de zorg zijn structureel van aard en de spanning op de zorgkloof tussen zorgvraag en aanbod wordt steeds groter. Veel professionals vragen zich af hoe het komt dat er niet ingegrepen wordt op de arbeidsmarkt in de zorg. Pas als je je realiseert dat er een actieve lobby zit op het in stand houden van het huidige systeem, begrijp je waarom maatregelen uitblijven en bezuinigen mogelijk wordt. Hieronder zet ik mijn perspectief op de zaak uiteen.
De arbeidsmarkt in de zorg kent twee perspectieven.
- Het zorgstelsel, verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS;
- Het arbeidsmarktbeleid, bepaald door werkgevers- en werknemersorganisaties: de polder.
Het probleem van VWS: onbeheersbare zorgkosten
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft een groot probleem. De zorgsector kost de samenleving nu al € 110 miljard per jaar. Deze uitgaven zijn groter dan welk ministerie dan ook. Het staat vast dat deze uitgaven in de toekomst nog veel verder stijgen, want we zitten nog niet op het hoogtepunt van de vergrijzing. Tussen 2024 en 2029 wordt een verdere toename van 38% aan uitgaven verwacht. In het laatste regeringsprogramma wordt erkend dat “het geld op is en houdbare zorgkosten van belang” zijn. Deze financiële druk zorgt ervoor dat een minister van VWS steeds minder bezig is met de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en steeds meer met de beheersing van kosten. Dit vraagt scherpe keuzes die de samenleving veel pijn doen. Een politicus en haar ministerie maakt die keuzes liever niet zelf. De harde keuzes over de zorg zijn dan ook sinds 2006 uitbesteed.
De belofte vanuit zorgverzekeraars: beheersing van zorguitgaven
Toen het nieuwe zorgstelsel in 2006 werd ingevoerd met de Zorgverzekeringswet (Zvw), was het centrale uitgangspunt dat zorgverzekeraars zouden zorgen voor betaalbare, doelmatige en toegankelijke zorg. In ruil daarvoor zouden ze verregaande beleidsvrijheid krijgen. De overheid trok zich terug uit prijs- en volumesturing in de zorg en legde die verantwoordelijkheid neer bij zorgverzekeraars. Minister Hans Hoogervorst (VVD) noemde het destijds “een stelsel van gereguleerde concurrentie” waarbij zorgverzekeraars de rol van kostenbewakers kregen.
“De zorgverzekeraar krijgt de taak de schaarse middelen doelmatig te besteden en de premies voor de burger betaalbaar te houden.” – Handelingen Tweede Kamer, 2004-2005
Twintig jaar later: dezelfde belofte, andere realiteit
De concurrentie tussen zorgverzekeraars moest leiden tot lagere premies en betere zorginkoop. Alhoewel premies alleen maar gestegen zijn en de zorginkoop onder druk staat, blijven zorgverzekeraars het ministerie van VWS uit de wind houden. Twintig jaar later is de belofte namelijk ongewijzigd terug te lezen in het Integraal Zorgakkoord (IZA). Daarin spreken VWS en zorgverzekeraars opnieuw over de opdracht om de zorg “toegankelijk, goed en betaalbaar” te houden en via “macrobeheersing van uitgaven” en “passende zorg” de groei van de kosten te beperken.
“Zorgverzekeraars nemen hun verantwoordelijkheid om de zorg ook voor volgende generaties betaalbaar te houden.” — Persbericht Zorgverzekeraars Nederland, 2022
De keerzijde van het zorgstelsel: zorgprofessionals als sluitpost
De focus op kostenbeheersing heeft een hoge prijs. In plaats van stabiliteit, is een systeem van structurele onzekerheid en krapte ontstaan. De kwaliteit van zorg verschraalt, omdat zorgaanbieders niet de randvoorwaarden krijgen voor goed werkgeverschap. Honderduizenden goed opgeleide zorgprofessionals werken inmiddels niet meer in de zorg, maar in een andere sector. De beschikbaarheid van zorg neemt daardoor af. Rapporten van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) wijzen al jaren op deze structurele disbalans. Marktwerking heeft geleid tot meer controledrift en versnipperde zorgdomeinen, niet tot betere zorg.
De sluitpost van deze problematiek? De zorgprofessionals zelf. Zij raken steeds verder in de knel binnen het huidige zorgstelsel. De nadruk op financieel korten heeft het werkplezier uitgehold en het vertrouwen in beleid ondermijnd. Tienduizenden ervaren zorgmedewerkers verlaten iedere maand instellingen en stromen uit, of kiezen voor zelfstandigheid om de regeldruk te ontlopen.
De lobby vóór het huidige zorgstelsel
Zorgverzekeraars Nederland heeft een aantal lobbyisten in dienst die richting het ministerie van VWS en de politiek gericht zijn op het in stand houden van het huidige stelsel. Ondanks dat verzuim, verloop en uitstroom al jaren records breken, hebben zorgverzekeraars geen focus op goed werkgeverschap. Wel zijn zorgverzekeraars druk met het in stand houden van zorgverzekeraars. Enkele wapenfeiten van de afgelopen periode.
- De roep om een nieuw zorgstelsel, wordt door steeds weer een nieuw zorgakkoord klein gehouden;
- Het onderwerp zorg is vakkundig buiten de verkiezingsprogramma’s 2025 gehouden;
- De goed onderbouwde oproep van adviesorgaan RVS om tot een nieuw stelsel te komen, werd vakkundig genegeerd;
- Forse bezuinigingen op de zorg liggen inmiddels in het verschiet. Het pakket aan zorg moet vooral kleiner.
Als bedden worden gesloten vanwege personeelstekort, hoef je die bedden ook niet te vergoeden als zorgverzekeraar. De lobby vanuit zorgverzekeraars is succesvol te noemen, als je redeneert vanuit kostenbeheersing. Niet als je redeneert vanuit een duurzame arbeidsmarkt in de zorg, maar dat blijkt de bedoeling ook niet te zijn. Diezelfde logica zien we terug aan de kant van de arbeidsmarkt, waar de polder het vaste contract als norm verdedigt. Terwijl professionals liever flexibel werken.
Het probleem van de polder: flexibilisering van de arbeidsmarkt
De verregaande flexibilisering van de arbeidsmarkt is een doorn in het oog van de polder. Nadat arbeid meer dan een eeuw geleden vooral georganiseerd was binnen vaste collectieven, werkt anno 2025 bijna één op de drie werkenden niet langer via een vast contract. Volgens het CBS telt Nederland ruim 1,2 miljoen zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers), waarvan tweehonderdduizend in de zorg. Daarnaast zijn er honderduizenden werkenden actief binnen een flexibel dienstverband. Binnen de zorg heeft nog maar 64% van de medewerkers een vast contract.
De flexibilisering van de arbeidsmarkt heeft de traditionele poldermacht uitgehold en werkgevers- en werknemersorganisaties minder relevant gemaakt. Zij verloren de afgelopen jaren steeds meer leden en daarmee hun greep op de groeiende groep professionals die buiten hun mandaat actief is. Via overleg probeert de polder inmiddels te redden wat er te redden valt. Die overlegstructuur van de polder wordt de Sociaal Economische Raad (SER) genoemd. Daar wordt het arbeidsmarktbeleid bedacht dat wordt overgedragen aan het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Zowel de vakbonden als Zorgverzekeraars Nederland, zijn nauw betrokken bij de SER.
De eis vanuit het ministerie van SZW: ‘vast dienstverband = de norm’
Een jaar of vijf geleden leek de oplossing nog even om flex en vast dichter bij elkaar te brengen. Maar na de (constructieve) commissie Borstlap werd de roep om het vaste dienstverband = de norm toch steeds luider. In plaats van de arbeidsmarkt te hervormen, probeert de polder flexibilisering de kop in te drukken. Vast wordt vaster. Flex moet weg. Diverse ministers van Sociale Zaken dragen hierbij het vaandel van de polder. De nadruk ligt op bescherming van het vaste dienstverband en niet op het ontwikkelen van een inclusieve arbeidsmarkt. Daarmee is de polder – net als VWS – vooral bezig met vastklampen aan wat er zou moeten zijn, in plaats van het stroomlijnen van verandering.
De Belastingdienst als handhaver van de polder
De Belastingdienst vervult in deze ontwikkeling inmiddels de rol van knecht van het ministerie van Sociale Zaken en de polder. Dat de fiscus formeel valt onder het ministerie van Financiën, lijkt niemand zich meer te realiseren. Officieel ‘handhaaft de Belastingdienst op schijnzelfstandigheid’, maar in de praktijk voert zij met een volwaardig anti-zzp beleid het arbeidsmarktbeleid van de polder alvast uit.
Samenwerkende zorgorganisaties in december 2024 – “De Belastingdienst gebruikt in alle gevallen het standpunt dat zzp-inzet zowel intra- als extramuraal niet of vrijwel niet mogelijk is en inzet van de meeste zzp’ers op korte termijn moet worden stopgezet.” Toen moest de verscherpte handhaving per 1 januari 2025 nog starten..
Via oppervlakkige controles en – vervolgens – het dreigen met naheffingen, wordt er stelselmatig angst en onzekerheid gezaaid binnen de zorg en daar buiten. Dat zelfstandig ondernemers geraakt worden, doet er niet toe. Daarmee is de Belastingdienst niet langer een uitvoerder van fiscale regels, maar een sturende partij in het arbeidsmarktbeleid.
De keerzijde van het vaste dienstverband: ‘dan werk ik niet’
Het doel van de polder om iedereen in een vast dienstverband te dwingen, is inmiddels goed zichtbaar. Via het stapelen van anti-flexbeleid moeten oproepcontracten, nuluren contracten, zzp inzet, uitzendkrachten en gedetacheerden minder aantrekkelijk worden gemaakt dan het vaste dienstverband. Het probleem is echter dat voor veel professionals geldt dat zij uitstekende redenen hebben om niet binnen een vast dienstverband te werken. Terwijl de polder (bewust) niet kiest voor onderzoek naar de gevolgen van haar ‘vast dienstverband = de norm’ dogma, zijn de signalen vanuit werkenden al jaren dezelfde. Als mensen werk en privé niet kunnen combineren, dan kiezen zij voor ander werk, minder werk of geen werk. In de zorg is dit verschijnsel inmiddels zichtbaar. Na het ontmoedigen van zzp in de zorg, kiezen professionals niet massaal voor een vast dienstverband. Zij stromen uit. Want juist dat (gebrekkige) vaste dienstverband was de oorzaak van flexibilisering. De polder veroorzaakt dus meer krapte op de arbeidsmarkt in de zorg.
De lobby voor het vaste dienstverband
Samengevat. De polder voert al jaren een actieve lobby om het vaste dienstverband als norm te behouden. De Sociaal-Economische Raad (SER) is het hart van de Nederlandse polder. Dit orgaan bestaat uit 33 leden, verdeeld in drie groepen. Werkgeversorganisaties (11 zetels), werknemersorganisaties (11 zetels) en expert Kroonleden (11 zetels). Invloed van zzp organisaties is nihil en dat valt te merken. Enkele wapenfeiten van de afgelopen periode.
- Ondanks de problemen door de handhaving schijnzelfstandigheid voor zelfstandig ondernemers, wordt er niet ingegrepen;
- Een VVD minister die zelf tegen de VBAR is, dient de VBAR als wetsvoorstel toch in, met als doel ‘inbedding = dienstverband’;
- Het concept wet VBAR en het wetsvoorstel Zelfstandigenwet belemmeren zzp in het publieke domein, ondanks enorme tekorten.
De lobby van de polder is dus effectief. Wie buiten het vaste dienstverband wil werken wordt niet gefaciliteerd, maar gecorrigeerd.
Een krappe arbeidsmarkt in de zorg als besparing op zorgkosten
De lobby voor het behoud van het huidige zorgstelsel + het vaste dienstverband als norm, komen samen op de werkvloer. De professional in vaste dienst ervaart de gevolgen van een zorgstelsel dat vooral gericht is op kostenbeheersing. Stijgende werkdruk, beperkte zeggenschap en wachtlijsten die maar niet verdwijnen zijn het logische gevolg. Verlaat je het vaste dienstverband en wil je flexibel werken, dan loop je tegen nieuwe belemmeringen aan. Het ontmoedigen van alle flexvormen en zzp is inmiddels beleid. De arbeidsmarkt in de zorg lijkt een instrument geworden om de zorgkosten te beheersen. Meer krapte = minder kosten.
Ondertussen vangen de overgebleven zorgprofessionals in de praktijk het probleem op. Zij mogen aan verzekerden en hun naasten uitleggen waarom er niet meer collega’s zijn, waarom de zorgcapaciteit tekortschiet en waarom mantelzorgers en familie de zorg over moet nemen. De krapte op de arbeidsmarkt houdt het zorgstelsel draaiende voor VWS, SZW en de polder, maar veel toekomst zit er niet in.
Reactie vanuit Comité ZZP
We vroegen Comité ZZP om een reactie op bovenstaande berichtgeving.
“Waarom zou je het personeelstekort in de zorg vergroten? Waarom zou je aansturen op een vast dienstverband, in een sector die fors leunt op flex? Waarom wordt juist de kwetsbare zorgsector hard aangepakt? Het lijkt er steeds meer op dat er nogal wat verborgen agenda’s zijn bij verschillende partijen”, zo geeft voorzitter Rene Dongelmans aan. “Zorgverzekeraars lijken stilzwijgend bezuinigingen door te voeren over de ruggen van kwetsbaren in de samenleving; cliënten en patiënten. Door zorgorganisaties financieel af te knijpen holt het zorgpersoneel hard weg. Wij zijn al decennia lang het sluitstuk van de begroting. Zorgverzekeraars faciliteren op deze manier zorgorganisaties die roepen dat ‘bedden en ambulante zorg ontoegankelijk is vanwege personeelsgebrek’. Tegelijkertijd sluiten diezelfde organisaties hun deuren voor gekwalificeerd zorgpersoneel, door illegaal onderlinge afspraken te maken over het niet inzetten van zzp-ers in de zorg. Ook hier zijn zorgverzekeraars voorstander van.”
Belangenorganisatie Comité ZZP heeft hiervan melding gemaakt bij de ACM. “De voorgaande en huidige ministers van SZW blijven vasthouden aan dwangmaatregelen om zzp-ers terug te dringen in loondienst. Ook hiervan lijkt het er steeds meer op dat in dit proces gebruik wordt gemaakt van bewust sturende en onjuiste informatie van ministeries en Belastingdienst. Mogelijk wordt hiermee afgestevend op een nieuw schandaal zoals de toeslagenaffaire. Ook in dat verhaal waren er alleen maar verliezers. De winnende koers is wat ons betreft herziening van zorgstelsel én de arbeidsmarkt. Hiervoor is visie en leiderschap nodig. Termen die veelvuldig de revue passeren in de verkiezingsdebatten, maar waarvan de afgelopen decennia helaas veel te weinig van in de praktijk is gebracht.”
