Het containerbegrip ‘passende zorg’ verandert langzaam van een beleidswoord in een middel om zorgverlening te begrenzen. Het gaat niet alleen meer over of zorg iemand helpt, maar ook of die zorg nog betaalbaar, efficiënt en haalbaar is in een systeem met grote personeelstekorten. Daarmee verschuift het zorgstelsel stilletjes van recht op zorg naar zorg onder voorwaarden. Nieuwe wetgeving moet die ontwikkeling definitief maken.
Wie krijgt welke zorg straks nog?
Mevrouw De Vries is 86 jaar en woont sinds het overlijden van haar man alleen in een seniorenwoning. Haar zoon komt zo vaak mogelijk langs, maar woont op veertig minuten rijden en werkt fulltime. Het grootste deel van de week is mevrouw op zichzelf aangewezen. Ze heeft ernstige artrose, hartfalen, beginnende dementie, een slecht evenwicht en beperkt zicht. In huis loopt ze met een rollator. Op papier lijkt ze zich nog redelijk te redden. Ze kan zelf eten, zelfstandig naar het toilet en voert korte gesprekken meestal nog goed. Wie haar kortstondig ziet, zou kunnen denken dat het nog best gaat. Maar de praktijk is weerbarstig.
Mevrouw vergeet regelmatig haar medicatie of raakt in de war over welke pillen ze al heeft ingenomen. Door de artrose lukt het haar nauwelijks nog om haar steunkousen goed aan te trekken, waardoor ze soms verkeerd zitten of helemaal niet worden gebruikt. Ze drinkt te weinig, omdat ze simpelweg vergeet voldoende te drinken of het veel moeite kost om op te staan. Als iets niet lukt raakt ze snel in paniek. De afgelopen maanden is ze twee keer gevallen. Niet één groot medisch probleem op zichzelf, maar een optelsom van kleine kwetsbaarheden die samen maken dat zelfstandig wonen steeds lastiger wordt.
Krijgt mevrouw de Vries straks nog formele zorg? Als ‘passende zorg’ wetgeving wordt, komt precies dit type zorg onder druk te staan.
Selectief ingrijpen via ‘passende zorg‘ moet wetgeving worden
De nieuwe beleidsbrief van het kabinet laat zien hoe de koers van de Nederlandse zorg aan het veranderen is. Via het containerbegrip ‘passende zorg’ wordt niet alleen gekeken of zorg medisch werkt, maar of het nog ‘maatschappelijk verantwoord’ is om die zorg te bieden. Vooral dat tweede deel is nieuw en heeft grote consequenties. Met deze aanpak ontstaat namelijk de mogelijkheid om zorg ‘niet’ maatschappelijk verantwoord te verklaren. Het is de bedoeling dat ‘passende zorg’ via wetgeving alle ruimte krijgt om selectief in te grijpen op waar, hoeveel en wanneer zorg geleverd wordt.
Alle sectoren, van GGZ tot ziekenhuiszorg, van fysiotherapie tot wijkverpleging, van langdurige ondersteuning tot specialistische behandelingen moeten onder deze nieuwe maatschappelijke afweging gaan vallen. De overheid wil dat alleen nog zorg toestaan die voldoende ‘meerwaarde’ heeft én daadwerkelijk beschikbaar is. Of je als verzekerde daadwerkelijk zorg krijgt wordt pas duidelijk als je een beroep doet op zorg. Is uw zorg te betalen? Is er personeel beschikbaar? Is de zorg wel efficiënt? U hoort het als het zover is.
Om zorg gaandeweg te kunnen bepalen, is nieuwe wetgeving nodig. Want op dit moment staan het recht op zorg, het recht op keuzevrijheid en professionele autonomie ‘passende zorg’ in de weg. Zorgverzekeraars werden de afgelopen jaren steeds vaker op de vingers getikt dat ze niet voldoen aan hun zorgplicht. Via ‘passende zorg’ wetgeving wordt zorgplicht een rekbaar begrip. Welke zorg nog vergoed wordt kan worden bepaald via nader te bepalen richtlijnen en voorkeuren.
Alle huidige zorg – ‘passende zorg’ = ‘niet passende zorg’
‘Passende zorg’ moet van intentie naar een dwingend kader gaan om de aanspraak op zorg van de burger niet altijd meer in te hoeven vullen. Wat nu nog formele zorg is, kan straks in een nieuwe categorie terechtkomen: ‘niet-passende zorg’. Dat wordt mogelijk doordat de definitie van ‘passende zorg’ dominant wordt en alles wat daar niet onder valt overbodig verklaart. In de beleidsbrief schrijft het kabinet dat passende zorg “altijd en overal de norm” moet worden en dat de ruimte voor ‘niet-passende zorg’ wordt verkleind. Wat precies passend en niet-passend is, wordt later bepaald. Via wetgeving wordt ‘passende zorg’ daarmee niet alleen meer een vaag containerbegrip binnen de talloze zorgakkoorden, maar wordt het een juridisch middel om de praktijk mee te sturen.
Wie bepaalt wat passende zorg is?
Wie gaat straks bepalen welke zorg nog wel geboden wordt?
- Het Zorginstituut krijgt een nieuwe rol. Op dit moment beoordeelt de instantie of zorg binnen het basispakket past, door te kijken naar de stand van wetenschap en praktijk. In de nieuwe koers krijgt het Zorginstituut een grotere rol in het toetsen en sturen op de inhoud van het pakket. Daarbij gaan criteria zoals de beschikbaarheid van professionals en wat zorg kost veel zwaarder meewegen. De vraag wordt niet langer “werkt deze zorg?”, maar “kunnen we deze zorg, met dit personeel en deze kosten nog collectief dragen?” Een zeer brede vraagstelling waar je alle kanten mee uit kunt;
- Als passende zorg de wettelijke norm wordt, kunnen zorgverzekeraars alle regie via contractering naar zich toetrekken. Het kabinet schrijft dat zorgverzekeraars instrumenten krijgen om ‘niet-passende zorg’ niet meer te hoeven vergoeden en dat de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg moet stoppen. Daarmee is dit een verkapte nieuwe poging van zorgverzekeraars om afscheid te nemen van de keuzevrijheid van verzekerden. Voor gecontracteerde zorgaanbieders betekent dit straks ‘tekenen bij het kruisje’ of anders geen contract en dus geen financiering. De zorgverzekeraar wordt daarmee naast financier, de beoordelaar én uitvoerder van wat passend en niet-passend is.
Niet de professional, maar de zorgverzekeraar bepaalt
Voor iemand als mevrouw De Vries was het jarenlang normaal dat thuiszorg dagelijks langskwam voor hulp bij steunkousen, medicatiecontrole, ondersteuning bij eten en drinken en toezicht op hoe het thuis ging. Als ‘passende zorg’ wetgeving wordt komt juist dit soort ondersteuning onder druk te staan. Wijkverpleegkundigen hebben al jaren veel ervaring met de dominante rol die zorgverzekeraars hebben in het toestaan van thuiszorg.
De vraag wordt niet langer wat mevrouw nodig heeft om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen. De vraag wordt of mevrouw nog wel een beroep mag doen op de ‘schaarse professionele zorgcapaciteit’. Steunkousen, medicatie, drinken, verwardheid vereisen geen medisch noodzakelijke ondersteuning. Veel van de huidige zorg die gegeven wordt blijkt moeilijk wetenschappelijk te bewijzen als ‘effectieve behandeling’. Deze zorg is straks eenvoudig ‘niet passend’ te verklaren en wordt overgelaten aan familie en mantelzorg.
Zijn zorgverzekeraars het probleem, of de oplossing?
De Nederlandse Zorgverzekeringswet werd in 2006 ingevoerd met een duidelijke belofte aan burgers. Iedereen zou verplicht verzekerd zijn, zorgverzekeraars zouden namens verzekerden zorg inkopen en concurrentie moest zorgen voor betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede zorg. Welk gedrag hebben zorgverzekeraars laten zien de afgelopen twee decennia?
Het deel waarin alle burgers premie betalen staat nog overeind, maar de rol van zorgverzekeraars is binnen het stelsel nooit geworden wat beloofd werd. Het zorgstelsel functioneert nog wel op papier, maar niet voor zorgmedewerkers en patiënten in de praktijk. Inmiddels staat door vergrijzing en enorme uitstroom van professionals de toegankelijkheid van de sector onder druk. De magische woorden ‘tekorten’ en ‘schaarste’ worden steeds vaker als verklaring ingezet om selectieve zorgverlening toe te staan. Vroeger heette dat ‘De Juiste zorg op de juiste plek’ of ‘Zinnige zorg’. Een aantal jaar is nu ‘Passende zorg’ het toverwoord, waar al direct voor gewaarschuwd werd.
Het lukt zorgverzekeraars niet om hun rol goed in te vullen, maar toch zien zij zichzelf graag als een nog grotere spin in het web. In de nieuwe werkelijkheid bepalen zorgverzekeraars welke zorgaanbieders nog mogen declareren bij het leveren van zorg. Verzekeraars bepalen via productieplafonds hoeveel zorg die geselecteerde aanbieders mogen leveren. Ook kunnen zorgverzekeraars veel met de druk op tarieven, als er geen ongecontracteerde ontsnappingsroute meer is. Zorgverzekeraars kunnen veel invloed uitoefenen welke zorg nog als ‘passend’ wordt gezien. De rest van de zorg wordt ‘niet passend’ verklaard. Als ‘passende zorg’ door tekorten alsnog niet beschikbaar is voor de burger heet dat ‘schaarste’ en een ‘maatschappelijk probleem’, waarna de verzekerde het anders op moet lossen.
Toegang tot zorg wordt steeds verder afgeknepen
De praktijk laat nu al zien waar we naartoe onderweg zijn. Het containerbegrip ‘passende zorg’ wordt al langer als instrument ingezet. Zorgverzekeraars beperken de toegang tot (thuis)zorg steeds verder. Daarnaast vroegen zorgverzekeraars ook tijdens verkiezingstijd al meer ruimte om schaarse zorgcapaciteit te schrappen in een tijd van grote tekorten. Met ‘passende zorg’ als wetgeving verandert de werking van het zorgstelsel wezenlijk. De burger blijft premie betalen en formeel verzekerd, maar de toegang tot zorg wordt steeds verder beperkt. Daarmee krijgen zorgverzekeraars precies de positie waar zij al jaren op aansturen. Meer ruimte om via contractering te bepalen welke zorg nog binnen het systeem valt en welke zorg als onvoldoende doelmatig, onvoldoende bewezen of onvoldoende passend wordt weggezet. Via nieuwe wetgeving wordt het recht op verzekerden veel diffuser en moeilijker opeisbaar.
Stille stelselwijziging als niemand kijkt
Deze enorme verschuiving binnen het zorgstelsel is nooit expliciet als politiek besluit aan burgers voorgelegd. Er zijn verkiezingen gevoerd over koopkracht, migratie en bestaanszekerheid, maar niet over de vraag of Nederland langzaam afscheid wil nemen van de oorspronkelijke belofte onder de Zorgverzekeringswet. Sterker nog, het viel op dat de zorgsector lang bewust uit de verkiezingsretoriek gehouden werd.
Daar hebben zorgverzekeraars alle belang bij. Want in ieder nieuw stelsel staat hun rol onder grote druk. Dus is het doel om het via het huidige zorgstelsel te spelen. De vraag over keuzevrijheid in de zorg wordt burgers niet gesteld. Hoe om te gaan met schaarste ook niet. Dat hoeft met deze nieuwe wetgeving ook niet meer. Via beleidsbrieven, zorgakkoorden en deze nieuwe wetgeving wordt het recht op zorg stap voor stap afgebouwd. Veel burgers zullen dat pas merken op het moment dat zij of hun ouders zorg nodig hebben en ontdekken dat verzekerd zijn niet automatisch meer betekent dat zorg ook daadwerkelijk geleverd of vergoed wordt.
“Alleen het systeem zelf lijkt zelden onderwerp van behandeling.” – huisarts Glenn Mitrasing in het Parool deze week.
