Wie het nieuws rondom verwarde mensen en agressie in de zorg goed bijhoudt, ziet dat de cijfers de laatste jaren flink toenemen. Onlangs publiceerde de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) het rapport Klem in het systeem. Het overkoepelende onderzoek laat een verontrustend beeld zien en wijst erop dat zorg eerder moet kunnen ingrijpen bij mensen met verward of onbegrepen gedrag. In de praktijk betekent eerder ingrijpen: het vraagt meer tijd, het vraagt om continuïteit en voldoende gekwalificeerde zorgprofessionals. Het rapport laat zien waar het misgaat: iedereen is verantwoordelijk voor een stukje, maar niemand is eindverantwoordelijk voor het geheel. En daar ontstaat risico.
Een stelsel dat niet kan leveren
De dood van een 11-jarig meisje uit Nieuwegein en een 76-jarige vrouw uit Den Dolder als gevolg van personen met verward gedrag begin dit jaar, waren onder meer de aanleiding voor het overkoepelend onderzoek door drie inspecties, waaronder IGJ. Al langere tijd neemt agressie in de zorg toe door het zorgsysteem dat onder druk staat. Oplopende en knellende personeelstekorten belemmeren de zorgverlening en verschillende instanties werken niet goed samen. Het rapport maakt duidelijk dat het niet alleen gaat om incidenten, maar om een structureel falend stelsel. De inspecties erkennen dit in het rapport zelf ook. Het stelsel blijkt te complex en versnipperd, waardoor niemand het overzicht heeft. Signalen worden niet of niet tijdig gezien of bereiken niet de juiste plek. Er is in feite geen regisseur die alles overziet en samenbrengt.
Een patiënt wordt opgenomen in een aanpak en stroomt op enig moment weer uit om vervolgens in een andere aanpak terecht te komen. Hoewel de instanties die een rol spelen in de verschillende aanpakken deels dezelfde zijn, is nauwelijks sprake van enige overdracht van relevante informatie tussen verschillende aanpakken en regelingen, laat staan het verrijken van informatie. Het bestaan van verschillende subsystemen met hun eigen criteria en werkwijze leidt ertoe dat er van doorlopende (persoonsgerichte) aandacht geen sprake is. – Uit het rapport Klem in het systeem
De grenzen van IGJ
Het uitgangspunt van de IGJ is dat zorg veilig, deskundig en effectief moet zijn. Hun wettelijke taak is om de kwaliteit en veiligheid binnen (zorg)instellingen te controleren en te bewaken. Het is logisch dat de IGJ vanuit dat uitgangspunt oproept tot eerder ingrijpen bij verward en onbegrepen gedrag. Want zij constateren dat de expertise achteruit holt. Alleen kijkt de IGJ daarbij niet naar het huidige personeelstekort of andere oorzaken van tekortkomingen die buiten hun invloed liggen. De IGJ controleert normen rondom kwaliteit uit bijvoorbeeld wet- en regelgeving en geeft aan hoe deze aantoonbaar horen te zijn, maar past zich niet direct aan op de veranderende omstandigheden of behoeften. Wettelijk gezien hoeft zij dit ook niet. Maar daardoor ontstaat een steeds grotere afstand tussen kwaliteitsnorm en wat in de praktijk haalbaar is.
Schaarste zet zorgprofessionals onder druk
Het tekort aan zorgprofessionals heeft directe impact op de houdbaarheid van zorg. Want met minder mensen heb je minder tijd om bijvoorbeeld vroegtijdige signalen op te pikken. Digitalisering en technologie zouden dit volgens beleidsplannen deels moeten opvangen, maar AI komt in de zorgsector niet van de grond. Overigens is dan nog de vraag of en hoe AI kan helpen in zulke complexe situaties. Dat betekent dat voor eerder ingrijpen er dus ook genoeg menselijke capaciteit nodig blijft. Daarnaast is de mobiliteit onder zorgprofessionals hoog; zij houden het met de alsmaar oplopende werkdruk niet langer vol. Door die wisselingen gaat context verloren. Ook expertise versnipperd daardoor. Niemand kent daardoor nog het hele verhaal van een patiënt en ook dat stapelt ook weer risico op rondom het missen van signalen.
‘In de loop van de onderzochte periode van bijna vijf jaar zijn in totaal veertien verschillende instanties en hulpverleners betrokken.’ – Uit het rapport Klem in het systeem
In het rapport is te lezen dat het tekort aan zorgpersoneel resulteert in verschuivingen in taken en afschaling. Een voorbeeld wordt genoemd van een psychiatrisch verpleegkundige die taken uitvoert die voorheen door een psychiater gedaan werden. En zorgprofessionals uit de wijk die voor technische handelingen bij mensen thuis komen, krijgen meer te maken met GGZ-zorgtaken. Maar hier hebben zij minder ervaring mee of zijn hiervoor niet specifiek opgeleid. En minder ervaring zorgt voor minder vroegtijdige signalering en een groter risico op escalaties. De norm van vroegtijdig en deskundig ingrijpen botst dus met de realiteit van schaarste in de praktijk.
‘We modderen aan in de wijk en moeten eerder escaleren’ – Uit het rapport Klem in het systeem
Het ontbreken van integrale verantwoordelijkheid: geen regie is geen veiligheid
Rondom de patiënt bevindt zich een hele keten van zorgpartijen. Denk bijvoorbeeld aan gemeenten, GGZ, politie, woningcorporaties en sociaal werk. Iedere partij is verantwoordelijk voor zijn eigen onderdeel. In zo’n traject kom je uiteindelijk uit op de vraag: Komt deze patiënt veilig, stabiel en met voldoende ondersteuning op de juiste plek terecht? En precies op dat punt ontbreekt het vaak aan duidelijke domeinoverstijgende regievoering. Niemand voelt of is verantwoordelijk voor het eindresultaat van deze ketenzorg. Dus wie rekent af op wat wordt afgeleverd? Zorgprofessionals geven aan dat ze vaak wel willen samenwerken, maar systemen, regelgeving, financiering en verantwoordelijkheden zitten elkaar in de weg.
Gevolgen voor patiënten en professionals: als het stelsel faalt, dragen zij de last
Dat de gevolgen groot zijn mag duidelijk zijn. Deze tragische gebeurtenissen hebben grote impact op de samenleving, naasten en professionals. Zorgverleners worden de laatste schakel in een systeem dat niet samenwerkt en moeten dat zien te compenseren. Dat duwt zorgprofessionals in onmogelijke posities. De onveiligheid op de werkvloer groeit en stimuleert overbelasting. Overbelasting vergroot ziekteverzuim en uitstroom, waardoor de schaarste en de toegankelijkheid van zorg verder onder druk wordt gezet. Daardoor ontstaan escalaties of crisissituaties en interventies komen te laat of zijn te beperkt. Kwaliteit en veiligheid zijn simpelweg niet haalbaar zonder voldoende collega’s om je heen. We zitten inmiddels op een punt waarop het voor zowel patiënten als zorgverleners niet meer alleen gaat om goed te kunnen werken of goede zorg te krijgen, maar soms letterlijk om overeind te blijven in een stelsel dat hen onvoldoende beschermt.
Zonder integrale verantwoordelijkheid geen vooruitgang
De mogelijkheden verbeteren om eerder in te kunnen grijpen bij complexe zorg interventies is noodzakelijk, maar dit lukt niet met alleen maar normeren. Zolang elke organisatie verantwoordelijk is voor zijn eigen stukje, maar niemand voor het geheel, blijft het zorgstelsel vastlopen. Kwaliteit en veiligheid vragen niet alleen om lokale inspanning, maar om integrale verantwoordelijkheid. Als dat er niet is, blijven problemen zich opstapelen en in de praktijk belanden. Als we willen dat zorg echt eerder kan ingrijpen, moet er iemand zijn om dat te regisseren.
