Ook in de wijkverpleging en de GGZ is er sprake van grote personeelstekorten. In deze twee sectoren is ‘ongecontracteerde zorg’ de afgelopen jaren stevig in opkomst. Voor veel zzp’ers in de zorg is deze financiering een uitdaging, omdat cliënten lang niet altijd vergoed worden voor geïndiceerde zorg. In dit artikel geven we uitleg en sluiten we af met tips bij ongecontracteerde zorg.
Eigen cliënten via ongecontracteerde zorg
Naast onderaannemerschap voor zorgorganisaties, is er ook die andere mogelijkheid: het in zorg nemen van eigen cliënten. Bij deze manier van werken ben je eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg en sluit je zelf een zorgovereenkomst met de cliënt. Zorg voor eigen cliënten kan worden vergoed via gecontracteerde zorg, ongecontracteerde zorg, het PGB en particuliere financiering. Omdat zorgverzekeraars de eisen voor een eigen contract onmogelijk hebben gemaakt voor zelfstandigen, zijn veel ‘solistisch werkende zorgaanbieders’ aangewezen op ongecontracteerde zorg. Bij deze zorg kiest de cliënt niet voor een ‘gecontracteerde’ zorgaanbieder, maar voor een ‘ongecontracteerde’. Die keuze is een wettelijk recht van de verzekerde en heet ‘vrije artsenkeuze‘.
De markt voor ongecontacteerde zorg in de wijkverpleging en GGZ groeide jarenlang en zou zo’n 8% bedragen van alle zorgkosten; honderden miljoenen in omvang. Voor zelfstandigen die persoonlijke en kleinschalige zorg willen bieden, kan ongecontracteerde zorg een aantrekkelijke optie zijn. ZZP’ers in de zorg geven terug dat zij de vrijheid om het vak op eigen wijze uit te voeren en zelf een relatie op te bouwen met de client, heel waardevol vinden.
Ongecontracteerde zorg: de doorn in het oog van zorgverzekeraars
Ondanks dat ongecontracteerde zorg een recht is voor verzekerden met een zorgpolis en het werkt voor zzp’ers in de zorg, zijn zorgverzekeraars zelf tegen deze vorm van financiering. Bij gecontracteerde zorg kunnen zorgverzekeraars vooraf afspreken hoeveel zorg er wordt geleverd. Bij ongecontracteerde zorg kan dat niet. Al jaren willen zij af van deze onvoorspelbare kostenpost op hun begroting. Daarom vlamt hun lobby tegen ongecontracteerde zorg van tijd tot tijd op en proberen zij nieuwe wetgeving af te dwingen. Daarnaast maken zij ook zelf keuzes die nadeling zijn voor verzekerden en dus zorgverleners. De afgelopen jaren hebben zorgverzekeraars de keuzevrijheid beperkt door de restitutiepolis te schrappen. Er is zelfs bewijs dat zorgverzekeraars onwettig handelen bij ongecontracteerde zorg.
Tot nu toe worden zorgverzekeraars daar niet echt op aangepakt. Het werd landelijk nieuws toen waakhond NZa uitsprak dat zorgverzekeraars te weinig doen aan hun zorgplicht. Het valt ons op dat zorgverzekeraars te weinig zorg inkopen en vooral grote zorgorganisaties contracteren die kampen met personeelstekorten, hoog verzuim en uitstroom. Tegelijkertijd wil de cliënt anders. Die is op zoek naar ongecontracteerde zorg in de GGZ en wijkverpleging.
Ongecontracteerde zorg: waar moet je vooral op letten?
Het grootste risico bij ongecontracteerde zorg is dat zorgverzekeraars de kosten van de zorg niet (volledig) vergoeden aan hun verzekerde. Mensen met een zorgpolis kunnen geconfronteerd worden met onverwachte kosten als de zorgverzekeraar niet volledig uitkeert. Dit leidt vaak tot ontevredenheid en soms een juridische conflict tussen de zorgverzekeraar en de client. De zorgverzekeraar krijgt van de rechter vaak gelijk als zij een gecontracteerd alternatief bieden, terwijl de cliënt verwacht dat ongecontracteerde zorg wordt vergoed. De vraag is of een cliënt de juridische strijd aan wil gaan met hun zorgverzekeraar als er niet wordt vergoed. Dit kan tijdrovend en belastend zijn voor zowel de cliënt als de zorgverlener. Want door de houding van de zorgverzekeraar, kan er discussie ontstaan tussen de zorgaanbieder en de cliënt. Wanneer wordt de rekening betaald? Als zzp’er in de zorg is het belangrijk om de verzekerde goed voor te lichten over de mogelijkheden en de beperkingen van ongecontracteerde zorg. Wat is de rol van de zorgverzekeraar?
Wat is de rol van de zorgverzekeraar?
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht, vastgelegd in artikel 11 van de Zorgverzekeringswet. Dit houdt in dat zij zorg financieren en dat de cliënt tijdig toegang heeft tot passende zorg. Maar wat financieren zij dan wel of niet? Wat is ‘tijdig’ en wat is ‘passend’? Een aantal tips als je te maken krijgt met ongecontracteerde zorg.
Wat zijn de Treeknormen voor jouw zorg?
De ‘Treeknormen’ bepalen de maximale wachttijden waarbij de cliënt moet kunnen wachten op zorg. Hier moet de zorgverzekeraar zich aan houden. Zo is de wachttijd tussen aanmelden en de start van de zorg voor de GGZ maximaal 4 weken. Als het gaat om behandeling is dit maximaal 6 weken nadat de diagnose is vastgesteld. Als een cliënt binnen deze normen zorg kan krijgen bij een gecontracteerde aanbieder, dan is de zorgverzekeraar niet verplicht om ongecontracteerde zorg volledig te vergoeden. In een recente uitspraak door de rechter over ongecontracteerde zorg, werd duidelijk dat de Treeknorm begint met lopen als de huisarts de verwijzing naar zorgverleners heeft geschreven.
Is de zorg ‘passend’?
Een zorgverzekeraar moet ‘passende zorg‘ aanbieden. Wat dat precies is, weet niemand en hangt af van het specifieke geval. Het staat wel vast dat de zorg inhoudelijk moet aansluiten bij de behoeften van de cliënt, met gepast gebruik en binnen een redelijke afstand van de woonplaats beschikbaar moet zijn. Passende zorg moet de Treeknorm respecteren. Wat passend is voor de cliënt, wordt vaak tussen zorgverlener en cliënt besproken, maar daar mag de zorgverzekeraar uiteindelijk ook iets van vinden. In het voorbeeld van de rechtszaak heeft de verzekerde onvoldoende aangetoond dat de geboden zorg niet aan de medische noodzaak van de patiënt voldeed. De zorgverzekeraar bleef actief meezoeken naar een gecontracteerde zorgaanbieder en dat was ‘passend’ volgens de rechter.
Wel of niet volledig vergoed?
In het voorbeeld van de rechtszaak, eiste een cliënt met psychische klachten volledige vergoeding van ongecontracteerde zorg van haar zorgverzekeraar. De verzekerde stelde dat de zorgverzekeraar haar zorgplicht had geschonden, omdat de gecontracteerde opties geen passende zorg boden en wachttijden te lang waren. Zij koos voor een niet-gecontracteerde aanbieder. Hierbij geldt dat de verzekerde bij een naturapolis vaak een percentage van het normale tarief krijgt als vergoeding voor ongecontracteerde zorg. In dit geval wilde de cliënt niet zelf geld bijleggen en eiste zij volledige vergoeding. Hierin kreeg zij geen gelijk. Zonder voldoende bewijs dat de zorg niet passend of tijdig is, maakt een claim op volledige vergoeding weinig kans.
Samenvatting en tips voor zzp’ers
Ongecontracteerde zorg biedt zzp’ers de mogelijkheid om flexibel en persoonlijk te werken, maar brengt ook risico’s met zich mee. Zorgverzekeraars moeten passende zorg binnen de Treeknormen aanbieden, maar volledige vergoeding van ongecontracteerde zorg is alleen haalbaar als de cliënt kan aantonen dat de zorgplicht is geschonden. In de praktijk zien we vaak dat zzp’ers in de zorg zich verhouden tot de gedeeltelijke vergoeding van de zorg. Dat verloopt over het algemeen prima, zolang de cliënt maar weet hoe het zit. Wil je werken met ongecontracteerde financiering? Let dan op de volgende punten.
- Wees transparant: Leg cliënten duidelijk uit wat de gevolgen zijn van ongecontracteerde zorg, inclusief mogelijke beperkingen in de vergoeding.
- Ken de regels: Zorg dat je op de hoogte bent van de Treeknormen en de hoogte van de vergoeding, zodat je jouw cliënten goed kunt informeren.
- Documenteer alles: Moedig cliënten aan om documentatie te bewaren, zoals wachttijdinformatie en communicatie met zorgverzekeraars.
- Werk samen met de huisarts: Een verwijzing door de huisarts is essentieel om de geïndiceerde zorg te borgen en de Treeknorm te kunnen volgen;
- Adviseer juridische hulp: Adviseer cliënten om juridisch advies in te winnen als ze overwegen om een geschil met de zorgverzekeraar aan te gaan.
Met de juiste voorbereiding en communicatie kun je als zzp’er succesvol werken met ongecontracteerde zorg, terwijl je jouw cliënten helpt om de beste zorg te krijgen. Wil je meer weten over wat er van jou verlangd wordt als ‘solistisch werkend zorgaanbieder’? Volg dan onze online training tot zzp’er in de zorg met eigen cliënten, onderdeel van het abonnement.
