Experiment met financiering thuiszorg. Hoe ziet de bekostiging eruit?

In 2022 start een nieuw experiment met financiering thuiszorg. Hoe ziet de nieuwe bekostiging van de wijkverpleging eruit? Met de introductie van cliëntprofielen gaat de wijkverpleging een nieuwe experimentele fase in. In dit artikel een overzicht.

De financiering van thuiszorg

Thuiszorg wordt sinds 2015 'wijkverpleging' genoemd. Vanaf dat jaar is met name de zorgverzekeraar verantwoordelijk geworden voor de uitvoering van zorg thuis. Op hetzelfde moment kregen ook gemeenten de verantwoordelijkheid voor een deel van de thuiszorg. Als het gaat om ondersteunende taken zijn gemeenten verantwoordelijk. Voor verpleging en verzorging kun je aankloppen bij de zorgverzekeraar.

De wijkverpleging wordt op dit moment op een overzichtelijke wijze gefinancierd:

• De wijkverpleegkundige indiceert de benodigde zorg thuis. Dit levert een aantal minuten aan benodigde zorg op;
• De zorgverzekeraar vergoedt deze minuten nadat zij geleverd zijn, voor zover dit om verpleging en verzorging gaat.

Wat zijn de gevolgen van deze vorm van financiering?

Zorgaanbieders in de wijkverpleging zijn zich de afgelopen jaren gaan verhouden tot dit 'uurtje - factuurtje' model. Dat is logisch, maar heeft wel forse gevolgen voor de praktijk. Als een bepaald aantal minuten wordt vergoed, dan laat je voor die aantal minuten een zorgverlener langs komen. Deze manier van werken legt behoorlijk wat druk op medewerkers in de thuiszorg. De zorgmomenten worden aan elkaar geschakeld in 'wijkroutes' en het is flink doorfietsen om overal op tijd te zijn. Daarnaast is de hoeveelheid tijd per cliënt soms erg beperkt. Het laat weinig ruimte om eens wat extra's te doen. Thuiszorgorganisaties geven op hun beurt aan geen keus te hebben om het werk zo strak in te plannen. Een verlies van gemiddeld 4% is voor grote zorgorganisaties inmiddels gebruikelijk geworden.

Bedoeling van het experiment

Formeel wordt de pilot in de thuiszorg 'experiment bekostiging wijkverpleging' genoemd. De bedoeling van het experiment met financiering thuiszorg is dat er meer ruimte komt om de zorg rond de cliënt te organiseren. De samenwerking tussen de thuiszorg en andere organisaties in de regio kan beter, zo is de gedachte. Daarnaast moet er minder focus zijn op het uitvoeren van de zorg, maar op de uitkomst van de zorg. Het zou niet moeten gaan over uurtje-factuurtje, maar over slim organiseren en goed samenwerken. Ondernemerschap dus. Het beeld is dat met name de professionele blik van de wijkverpleegkundige volop de ruimte gaat krijgen binnen het experiment. Hoe worden al deze doelen gerealiseerd?

Zekerheid in financiering, biedt ruimte

De kern van het experiment bekostiging wijkverpleging is dat de zorgaanbieder vooraf duidelijkheid krijgt over de financiering per cliënt. Hiermee kan de organisatie op een ondernemende manier gaan kijken naar hoe zij de zorg rondom de cliënt gaan organiseren. Er wordt niet meer per uur zorg gefinancierd, maar voor het hele traject van zorg. De zorgaanbieder belooft zich hard te maken voor het behalen van de zorgdoelen die zijn geïndiceerd door de wijkverpleegkundige. Hoe die doelen precies behaald worden is aan de zorgaanbieder zelf, zolang de zorgdoelen maar behaald worden. Dit verschilt wezenlijk van het uurtje-factuurtje model. Je zou kunnen zeggen dat er met het experiment niet langer met een inspanningsverplichting, maar met een resultaatverplichting wordt gewerkt. Het gaat dus meer over de inhoud dan voorheen, zo is de gedachte.

Binnen het experiment bekostiging wijkverpleging wordt er als volgt gefinancierd:

• De wijkverpleegkundige indiceert de benodigde zorg thuis. Dit levert een aantal minuten aan benodigde zorg op;
• Deze indicatiestelling valt binnen één van in totaal tien cliëntprofielen. Zo'n profiel levert een vaste hoeveelheid geld op;
• De zorgverzekeraar vergoedt sowieso dit profiel. Voor de zorgverlening verwijzen zij naar de organisaties die meedoen aan het experiment;

Experiment met financiering thuiszorg: de cliëntprofielen

De nieuwe bekostiging van de wijkverpleging werkt met cliëntprofielen. Het is een nieuwe fase in een langer lopend experiment. Sinds 2016 werken zorgaanbieders en zorgverzekeraars namelijk met een zogenaamd 'integraal uurtarief', waarbij er geen financieel onderscheid meer gemaakt wordt tussen verpleging en verzorging. Dat was vroeger heel gebruikelijk, maar heeft inmiddels plaats gemaakt voor een combinatie tarief. Het experimenteren in de thuiszorg gaat nu een volgende fase in. Het experiment bekostiging wijkverpleging zal vijf jaar in beslag nemen.

Er wordt bekostigd via tien cliëntprofielen. Deze tien cliëntprofielen staan voor tien pakketjes aan geld. Een cliënt valt altijd binnen één van deze tien cliëntprofielen. Daarmee kan de zorgaanbieder aan de slag om de doelen in de thuiszorg te behalen. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders mogen onderhandelen over de hoeveelheid geld per cliëntprofiel.

Wat zijn cliëntprofielen wijkverpleging?

Een cliëntprofiel in de wijkverpleging is een standaard profiel waarin de zorgbehoeften van iemand die thuiszorg nodig heeft worden voorspeld. De zorgbehoeften van een cliënt in de thuiszorg vallen altijd binnen één van de tien profielen. In 25% van de gevallen blijkt een cliëntprofiel de daadwerkelijke zorgbehoefte in de praktijk goed te kunnen voorspellen. De cliëntprofielen vormen de basis voor financiering in het experiment bekostiging wijkverpleging. Het cliëntprofiel lijkt op de zorgzwaartebekostiging van verpleeghuizen. Elk cliëntprofiel heeft een prijskaartje dat hoort bij een bepaalde zorgbehoefte en zorgzwaarte.

Waar zijn de cliëntprofielen op gebaseerd?

Er is eerst onderzoek gedaan naar de cliëntprofielen in de wijkverpleging. In september vorig jaar kwam het onderzoek naar cliëntprofielen beschikbaar. Dit onderzoek leverde op dat het indelen in tien cliëntprofielen een mogelijkheid is. Op basis van enkele duizenden indicatiestellingen is een gemiddelde getrokken van de inzet van zorg. Via een eenvoudige beslisboom kunnen wijkverpleegkundigen vaststellen welk cliëntprofiel van toepassing is.

De beslisboom stelt eenvoudige vragen over de zelfredzaamheid bij medicatie inname, ondersteuning bij wassen, aan- en uitkleden en continentie. De indicatiestelling van een wijkverpleegkundige is in de praktijk veel uitgebreider dan deze vragen suggereren en zijn dan ook alleen bedoeld om uit te komen bij passende financiering. Vanaf 2022 starten een aantal grote gecontracteerde zorgorganisaties met dit experiment.

Nieuw convenant bekostiging wijkverpleging

Op 17 juni jongstleden hebben vertegenwoordigers van zorgorganisaties, cliënten, zorgverzekeraars en de beroepsorganisatie V&VN samen met de Nza een convenant gesloten om het experiment bekostiging wijkverpleging mogelijk te maken. In dit convenant staat beschreven wat het doel is en de afspraken zijn rondom dit experiment. Er zijn evaluatiemomenten ingebouwd voor de ondertekenaars van het experiment, omdat de de voorspelkracht van de cliëntprofielen beperkt is. Zijn de huidige tien geformuleerde profielen wel compleet? Het zijn vragen die tijdens de totstandkoming van het convenant veelvuldig aan bod kwamen.

ZZP-ers en het experiment bekostiging wijkverpleging

De Nza is tijdens het opstellen van het convenant nieuwsgierig en betrokken omgegaan met de positie van zelfstandigen in de zorg. Binnen het experiment bekostiging wijkverpleging wordt er echter in eerste instantie alleen gewerkt met grote gecontracteerde thuiszorgorganisaties. ZZP-ers in de zorg zijn als solistisch werkende zorgaanbieders actief als kleine zorgaanbieders. Daarnaast zijn slechts enkele zzp-ers in de zorg gecontracteerd door zorgverzekeraars. Om die redenen is op dit moment het experiment bekostiging wijkverpleging niet geschikt voor deelname door zzp-ers in de zorg.

Kanttekeningen experiment met financiering thuiszorg

Het vereenvoudigen van de financiering van thuiszorg in tien cliëntprofielen leidt tot behoorlijk wat discussie. Dit wordt grotendeels veroorzaakt door het feit dat de financiering van thuiszorg op dit moment al onder druk staat en de rol van de wijkverpleegkundige nog onvoldoende uit de verf komt. Dat er wordt geëxperimenteerd met een sector waar al veel druk op staat, leidt tot diverse kritische kanttekeningen.

De beroepsorganisatie: ook risico's binnen de nieuwe bekostiging

Beroepsorganisatie V&VN tekende mee aan het convenant, maar spreekt gelijktijdig ook over risico's voor haar beroepsgroep. De indicatiestelling ligt al onder de loep omdat er behoorlijke verschillen lijken te bestaan tussen indicatiestellingen bij dezelfde cliënten. Het is mogelijk dat het experiment met financiering thuiszorg ervoor zorgt dat de cliëntprofielen administratief de overhand nemen en de gedetailleerde indicatiestelling meer naar de achtergrond verdwijnt.

De wijkverpleegkundige staat nog steeds niet in haar kracht

In dit opiniestuk valt te lezen dat ook binnen het nieuwe experiment, de wijkverpleegkundige nog steeds niet goed gepositioneerd wordt. Als de verpleegkundige in een preventie rol wordt geplaatst, dan benut je deze professional volop. Ook binnen dit experiment gaat het (wederom) om cliënten die al een zorgvraag hebben en daarmee blijft de potentie van de wijkverpleegkundige deels onbenut.

Is een convenant nog wel relevant?

Ook bij dit experiment is er wederom gekozen voor een convenant tussen partijen. In haar onlangs gepubliceerde rapport 'Opnieuw akkoord?' van de Raad Volksgezondheid & Samenleving is het adviesorgaan vrij concreet: ga niet opnieuw over tot het sluiten van hoofdlijnenakkoorden. "De huidige werkwijze biedt een verleidelijke zekerheid van ‘harde’ kostenbeheersing op korte termijn, maar remt het vormen van een langetermijnperspectief op wat er nodig is om de houdbaarheid van de zorg in brede zin, meer dan alleen financieel, te verbeteren." Anders gezegd: het sluiten van lange termijn akkoorden is te sterk georiënteerd op financiële besparingen. Geen van de partijen die het convenant bekostiging wijkverpleging tekenden hebben een reactie gegeven op dit RVS rapport uit juni dit jaar.

Hoe gaan de zorgverzekeraars zich gedragen?

"De cliëntprofielen zijn bedoeld als instrument voor de contractering en bekostiging en uitdrukkelijk niet om de zorgvraag te indiceren. De indicatiestelling is leidend voor de legitimering van de zorg van de individuele cliënt." - Convenant bekostiging wijkverpleging

Onderzoek onder wijkverpleegkundigen heeft laten zien dat zorgverzekeraars zich soms grillig kunnen gedragen als op het indicatiestellingen aankomt. Bij ongecontracteerde zorg hebben zorgverzekeraars de afgelopen jaren veelvuldig ingegrepen bij indicatiestellingen. Hierbij hebben zij zich niet altijd aan de spelregels gehouden. Nu bij gecontracteerde zorg de indicatiestelling en financiering samen smelten binnen dit experiment, is de vraag of zorgverzekeraars niet actiever gaan sturen op de beoordeling van het cliëntprofiel en dus zijdelings de inhoud van de indicatiestelling.

Hoe gaan de zorgaanbieders zich gedragen?

Aan het experiment zullen grote gecontracteerde 'systeem' aanbieders mee gaan doen zo is de verwachting. Juist deze organisaties hebben het wat financiële huishouding betreft niet eenvoudig. Daarnaast kampen zij met hoog verzuim en verloop onder medewerkers. Om juist een heel andere wijze van werken en een ondernemende aanpak van deze organisaties te verwachten is nogal ambitieus. Het experiment biedt de ruimte om door slim te werken geld te besparen. De vraag is wel hoe zij dat gaan organiseren en of zij dit kunnen organiseren. En hoe verleidelijk is het om je als organisatie te schikken naar de tien cliëntprofielen? 

'Je krijgt zo altijd prikkels voor zorgaanbieders om de patiënten zo veel mogelijk in de zwaarste categorie te krijgen, want die levert het meeste op.’ - Jos de Blok, Zorgvisie. 

Waarom moet de Nza innovatie najagen?

Tenslotte is het bijzonder dat de scheidsrechter van de gezondheidszorg de spelers op het veld aan het opjutten is om anders samen te werken. Dat de Nza een experiment met financiering thuiszorg laat ontstaan bij zorgaanbieders en hun financiers is opmerkelijk. Je kunt je daarbij afvragen of er bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars wel echt intrinsieke motivatie is om op een heel andere wijze te gaan werken. Hieronder een webinar van de Nza over de nieuwe bekostiging, bedoeld voor wijkverpleegkundigen. 

Tot zover de uitleg en aanleiding van het experiment met financiering thuiszorg. Wordt vervolgd.