Onderzoek: indicatiestelling ongecontracteerde zorg niet gerespecteerd

Onderzoek onder wijkverpleegkundigen laat zien dat zorgverzekeraars zich niet aan de afspraken houden als het op de toegang tot thuiszorg aankomt. De resultaten zijn van het onderzoek spreken voor zich. Resultaten van het onderzoek: indicatiestelling ongecontracteerde zorg wordt met voeten getreden. Uit het onderzoek blijkt dat zorgverzekeraars structureel in strijd handelen met wetgeving en jurisprudentie. Zij passeren wijkverpleegkundigen in het uitoefenen van hun beroep. Volgens wijkverpleegkundigen lopen cliënten zorg mis waar ze wél recht op hebben.

Indicatiestelling gewijzigd in 75% van de gevallen

Wijkverpleegkundigen zijn via de ‘indicatiestelling‘ verantwoordelijk voor de toegang tot thuiszorg. Via die indicatiestelling stelt een HBO opgeleide wijkverpleegkundige bij de cliënt thuis vast welke zorg nodig is. De indicatiestelling omvat alles rondom zorg, begeleiding en dat binnen de (sociale) context van de cliënt. Deze indicatiestelling leidt via een optelsom tot een aantal uren aan zorg per week. De zorgverzekeraar is voor het leeuwendeel verantwoordelijk voor de vergoeding van die zorg.

Besparen van geld

Er gaat veel geld gepaard met thuiszorg. De hoeveelheid uren die vastgesteld wordt door de wijkverpleegkundige is bepalend voor hoeveel geld eruit gaat. Sinds de zorgverzekeraars sinds 2015 verantwoordelijk zijn voor de thuiszorg, zijn zij zich de afgelopen jaren steeds meer gaan bemoeien met wat de wijkverpleegkundige besluit. Inmiddels krijg ik een aantal jaar structurele signalen binnen van wijkverpleegkundigen dat zorgverzekeraars zich inhoudelijk bemoeien met de indicatiestelling van de wijkverpleegkundige.

Onderzoek onder wijkverpleegkundigen laat zien: de indicatiestelling ongecontracteerde zorg staat onder druk. In maar liefst 70% van de gevallen stelt de zorgverzekeraar de indicatie naar beneden. Dit levert een besparing op. Onderzoek laat zien dat bij ongecontracteerde zorg, meer dan 75% van de gevallen de indicatiestelling te lijden heeft onder het oordeel van de zorgverzekeraar.

Het onderzoek: indicatiestelling ongecontracteerde zorg

In 2019 deed ik onderzoek naar wijkverpleegkundigen die zonder contract met een zorgverzekeraar indicaties stellen. Zij zijn volledig overgeleverd aan de ‘goedkeuring’ van hun indicatiestelling door de zorgverzekeraar. Juist deze groep ervaart veel wantrouwen vanuit de zorgverzekeraar. Meer dan 70 wijkverpleegkundigen deden mee aan het onderzoek over de indicatiestelling bij ongecontracteerde zorg. Alle respondenten waren bevoegd om een indicatie stellen en zijn daarvoor opgeleid. Zij bleken gemiddeld 6 jaar ervaring te hebben met het doen van indicatiestellingen. De wijkverpleegkundigen uit het onderzoek doen gemiddeld 12 indicatiestellingen per verpleegkundige per maand. Gezamenlijk zijn de respondenten in dit onderzoek dus goed voor zo’n 10.000 indicatiestellingen op jaarbasis. 70% van de wijkverpleegkundigen in dit onderzoek doet zowel indicatiestellingen voor gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorgaanbieders. 30% van de ondervraagden doet alleen niet-gecontracteerde indicatiestellingen.

Kenmerken van het proces van indicatiestelling ongecontracteerde zorg

De wijkverpleegkundige is gemiddeld 6 uur kwijt met het stellen van de indicatie. Zij worden hier tussen de 3 tot 5 uur voor vergoed. Als de zorgverzekeraar aanvullende vragen stelt, dan wordt in 70% van die gevallen de indicatiestelling naar beneden bijgesteld. Het structureel bijstellen van de indicatiestelling is echter niet de afspraak. Een zorgverzekeraar kan wel de toestemming om tot het leveren van zorg over te gaan weigeren. Wijkverpleegkundigen geven aan dat als de indicatie niet naar beneden wordt bijgesteld, de toestemming vanuit de zorgverzekeraar zal worden geweigerd. Het gevolg hiervan is dat menig wijkverpleegkundige zich gedwongen voelt de indicatie naar beneden bij te stellen.

8 weken kostenbesparing

De zorgverzekeraar neemt gemiddeld 8 weken de tijd voordat het proces van indicatiestelling tot de toestemming om te starten met zorg is doorlopen. De regel is dat de datum van indicatiestelling geldt als startdatum voor zorg. In de praktijk komt het steeds vaker voor dat de datum van goedkeuring door de zorgverzekeraar het moment is dat de zorg vergoed wordt. Dit scheelt aanzienlijk in de kosten voor de zorgverzekeraar.

“Het komt je duur te staan als je als wijkverpleegkundige een indicatiestelling verdedigt, want dan gaat er meer tijd overheen voordat de zorgverzekeraar goedkeuring verleend. En gaat er dus meer tijd overheen voordat de zorg gefinancierd wordt. Al die tijd vraagt de cliënt en familie wel wanneer de zorg kan starten. Je staat met je rug tegen de muur.” – wijkverpleegkundige

Indicatiestelling ongecontracteerde zorg anders behandeld

Het vak wijkverpleegkundige is via de beroepsnorm is vastgesteld en zou hetzelfde moeten zijn bij gecontracteerde en ongecontracteerde zorg. Dit is in de praktijk niet het geval. De zorgverzekeraar behandelt een indicatiestelling die zonder een contract met een verzekeraar is opgesteld anders dan als de indicatiestelling door een wijkverpleegkundige met een contract. 70% van de ondervraagden stelt afwisselend niet-gecontracteerde en gecontracteerde indicatiestellingen vast. Zij merken dat er bij gecontracteerde zorg zeer zelden vragen worden gesteld over de inhoud en bij niet-gecontracteerde zorg met grote regelmaat vragen worden gesteld. Terwijl het dezelfde professional is die op basis van dezelfde beroepsnorm beide indicaties stelt.

“Over indicaties voor gecontracteerde aanbieders heb ik nog nooit iets terug gehoord, bij mijn weten worden deze alleen steekproefsgewijs gecontroleerd. Indicatiestelling voor niet-gecontracteerde partijen wordt zeer kritisch bekeken en regelmatig wordt er zonder overleg tijd in mindering gebracht. Terwijl ik voor een niet-gecontracteerde partij op dezelfde manier indiceer als voor een gecontracteerde partij.” – wijkverpleegkundige.

Mag de zorgverzekeraar onderscheid maken tussen gecontracteerd en ongecontracteerd?

De kans is dus aanzienlijk dat als een cliënt kiest voor een niet-gecontracteerde zorgorganisatie, hij of zij met minder uren zorg eindigt dan bij een gecontracteerde zorgaanbieder. Mogen zorgverzekeraars de toegang tot zorg voor cliënten voor gecontracteerde zorgaanbieders anders behandelen dan voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders? Een reactie van Daniël Post, van Eldermans | Geerts.

“Het antwoord hierop kan kort zijn: nee. De wijkverpleegkundige is als zorgprofessional verantwoordelijk voor het vaststellen van de zorgbehoefte van de cliënt. Of de zorg uiteindelijk wordt geleverd door een gecontracteerde of niet-gecontracteerde partij, mag niet ter zake doen: de (door de wijkverpleegkundige) vastgestelde zorgbehoefte is leidend en dient in principe vergoed te worden. De verzekeraar dient dus de indicatie van de wijkverpleegkundige altijd als uitgangspunt te nemen, en moet iedere afwijking daarop objectief en toetsbaar en uitgebreid motiveren. Dat geldt voor gecontracteerde en niet-gecontracteerde zorg.” – Daniël Post, Eldermans | Geerts

Wat mag de zorgverzekeraar formeel gezien?

Zorgverzekeraars mogen alleen beoordelen of een cliënt met zijn of haar zorgvraag binnen de financiering van de Zorgverzekeringswet valt. Heeft een cliënt behoefte aan een bepaalde vorm van zorg? Het kan namelijk voorkomen dat iemand (ook) recht heeft op WMO zorg vanuit de gemeente en/of zorg vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). Voor de financiering van deze zorg is de zorgverzekeraar niet verantwoordelijk. Om die reden is het de zorgverzekeraar toegestaan om te beoordelen of er behoefte bestaat aan zorg vanuit de Zorgverzekeringswet.

Wat doet de zorgverzekeraar in de praktijk?

In de praktijk blijkt dat niet-gecontracteerde indicatiestellingen inhoudelijk worden beoordeeld. De ervaring van wijkverpleegkundigen is dat de zorgverzekeraar zich naast die check op ‘zorgbehoefte’ ook met de inhoud van de indicatiestelling bezig houdt. Onderzoek laat zien dat de indicatiestelling ongecontracteerde zorg bij 75% van de wijkverpleegkundigen structureel een zorginhoudelijke check ziet op de inhoud van de indicatiestelling. 95% van de ondervraagden ervaart deze check als subjectief, dus puur op basis van een mening bij de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar ingrijpt op de indicatiestelling, ervaart ruim 70% van de wijkverpleegkundigen de onderbouwing hiervan als ‘summier’.

“Zorgverzekeraars lijken te werken met standaard lijstjes. Een douchebeurt inclusief aankleden is volgens hen altijd een maximaal hetzelfde aantal vaste minuten. Dat een cliënt een hersenbloeding heeft gehad en aan Parkinson lijdt telt niet mee. Ik krijg dan terug “wij vinden dat deze zorg in minder tijd kan”. Als ik ze uitnodig om naar de client te gaan en zelf de situatie te beoordelen, gaan ze daar niet op in.” – wijkverpleegkundige

Trend wordt breder herkend

Wat valt de jurist op?

“De zorgen van de wijkverpleegkundigen lijken structureel. In onze praktijk horen wij bijna dagelijks van wijkverpleegkundigen dat zij het gevoel hebben dat de zorgverzekeraar op hun stoel gaat zitten. De wetgeving en jurisprudentie zijn daarover duidelijk: dat is niet de bedoeling. Twee belangrijke zaken vallen mij op.

Allereerst lijkt het erop dat zorgverzekeraars op subjectieve basis (de mening van de medewerker van de verzekeraar) zonder de cliënt te hebben gezien, de wijkverpleegkundige ‘overrulen’ en de zorgbehoefte lager vaststellen dan de wijkverpleegkundige. Dat is opvallend. Als de wijkverpleegkundige bijvoorbeeld vindt dat douchen bij een bepaalde cliënt vanwege diens gezondheidstoestand meer tijd kost, kan het niet zo zijn dat de verzekeraar van afstand beoordeelt dat het met 10 of 15 minuten minder ook wel moet kunnen. Dat kan alleen als de beroepsnormen voorschrijven dat de wijkverpleegkundige objectief bezien niet tot deze indicatie had kunnen komen. Indien geoordeeld wordt dat vanwege bijvoorbeeld een corset dat de client draagt en voor en na het douchen weer aangedaan moet worden, meer tijd nodig is, dan kan een verzekeraar niet vasthouden aan een lijstje met tijden die de betreffende medewerker van achter zijn bureau redelijk vindt.

Ten tweede lijkt het erop dat veel afwijzingen heel summier zijn onderbouwd: een enkele opmerking dat ‘het niet doelmatig is’ of ‘wel in minder tijd kan’, is niet genoeg. Het afwijzen van een machtigingsaanvraag kan alleen als dat voldoende en objectief is onderbouwd. Risico is immers dat de cliënt anders minder zorg krijgt dan waar hij behoefte aan heeft.” – Daniël Post, Eldermans | Geerts

Wie beoordelen de indicatiestelling bij zorgverzekeraars?

Waar is de mening van zorgverzekeraars op gebaseerd? In 50% van de gevallen treffen de ondervraagde wijkverpleegkundigen tijdens het gesprek met de zorgverzekeraar iemand die niet opgeleid is tot het stellen van indicaties. Bij 25% van de indicatiestellingen is er überhaupt geen dialoog en krijgt de wijkverpleegkundige of cliënt alleen te horen wat de uitkomst is van de beoordeling van de zorgverzekeraar.

“Wat mij dwars zit? Mij niets laten horen, alleen de cliënt informeren en wel een strijd moeten leveren over de inzet van uren. Lange wachtlijst voordat een beoordeling terugkomt. Vervolgens discussies over het inleveren op de indicatiestelling. Kwijtraken van indicaties en toebehoren komt ook voor. Meerdere keren moeten versturen voor beoordeling.” – wijkverpleegkundige

92% van de ondervraagden geeft aan dat zij zich niet in hun autonomie als wijkverpleegkundige gerespecteerd voelen. Dit wordt met name beleefd als een indicatiestelling eenzijdig wordt afgekeurd of aangepast. 87% van de ondervraagden vindt dat de zorgverzekeraar geregeld, vaak of altijd over de grenzen van professionele autonomie heen gaat. Als we vragen een rapportcijfer te geven aan de kwaliteit van de samenwerking met de zorgverzekeraar, dan eindigen we gemiddeld met het cijfer 4.

Zorgverzekeraars handelen strijdig met wetgeving en jurisprudentie

Indicatiestelling bij niet-gecontracteerde zorg, zou op eenzelfde wijze moeten verlopen als bij gecontracteerde zorg. Dat is de afspraak. Dit is vanwege de machtigingensystematiek niet het geval en heeft negatieve consequenties voor de cliënt. De cliënt wordt geconfronteerd met een lager aantal uren zorg dan geïndiceerd werd. Ondanks dat de wijkverpleegkundige hier een eigen professioneel oordeel over heeft geveld, moet het aantal uren naar beneden worden bijgesteld om in ieder geval voor dat deel vergoed te kunnen krijgen.

De afspraken met betrekking tot het respecteren van de beroepsnorm voor wijkverpleegkundigen worden niet behaald. De afspraken die gelden over de termijnen die de zorgverzekeraar behoort te hanteren worden niet gehanteerd. De wijze waarop de zorgverzekeraar onderbouwing geeft aan de cliënt is te summier en onvoldoende objectief onderbouwd. De functionaris die een beoordeling geeft over de inhoud van de indicatiestelling is hier dikwijls niet toe opgeleid. Hierdoor komt de vraag naar boven op basis van welke gronden de indicatie überhaupt wordt beoordeeld en teruggeschroefd.

Deels annuleren van zorgbehoefte

Doordat de indicatiestelling naar beneden wordt bijgesteld, kan er feitelijk niet goed meer door de cliënt geklaagd worden. De indicatiestelling is immers aangepast en daarmee is vastgesteld dat de zorgbehoefte er niet meer is. Voor dit onderzoek zijn de vijf grootste zorgverzekeraars in kaart gebracht. Hoe zij beleefd worden en of deze tendens op zo’n brede wijze speelt is in kaart gebracht. Dit is het geval. Ik heb daarnaast de afgelopen vier jaar tientallen casuïstiek voorbij zien komen van nagenoeg alle zorgverzekeraars. Wat ons betreft is hier sprake van structurele en gecoördineerde aanpak om de indicatiestelling van ongecontracteerde (thuis)zorg te beperken. Hier worden kosten bespaard, ten koste van de indicerend wijkverpleegkundige en de cliënt.