Zorgprofessional werkzaam voor zorgverzekeraar vatbaar voor tuchtrecht

Vorige week was er een belangrijke uitspraak van het Regionale Tuchtcollege Zwolle. Een ex-revalidatiearts die werkzaam was voor een zorgverzekeraar als medisch adviseur en oordeelde over de behandelvergoeding voor de cliënt, deed dit onvoldoende onafhankelijk. Als medisch adviseur is hij berispt voor dit gedrag. Een zorgprofessional werkzaam voor zorgverzekeraar blijkt vatbaar voor tuchtrecht.

Waarom is dit belangrijk?

Veel zzp'ers in de zorg werken in de thuiszorg, de wijkverpleging. Binnen de thuiszorg is de wijkverpleegkundige de professional die de indicatie voor de zorg stelt. In het geval van ongecontracteerde zorg, heeft de wijkverpleegkundige al jaren last van ingrijpen op de indicatiestelling door de zorgverzekeraar. De wijkverpleegkundige indiceert op onafhankelijke wijze, maar de indicatiestelling wordt eenzijdig aangepast door de zorgverzekeraar. Op die wijze wordt er geld bespaard. Medische adviseurs, of medewerkers die een verlengstuk zijn van zo'n medisch adviseur, stellen op afstand de indicatiestelling naar beneden bij namens de zorgverzekeraar. Nu blijkt dat zorgprofessionals die als medisch adviseur werken voor een zorgverzekeraar, aanspreekbaar zijn via het tuchtrecht. Daarmee hebben ook cliënten van wijkverpleegkundigen een middel in handen om het ingrijpen op de indicatiestelling een halt toe te roepen. Zorgprofessional werkzaam voor zorgverzekeraar blijkt namelijk vatbaar voor tuchtrecht.

Lees ook: Onderzoek: indicatiestelling ongecontracteerde zorg niet gerespecteerd

Waar ging de tuchtrecht zaak over?

Een patiënt had volgens een behandeld revalidatie arts recht op medische specialistische revalidatie. Deze behandeling werd door de medisch adviseur van het Zilveren Kruis afgewezen. De medisch adviseur was een ex-revalidatie arts en viel onder het tuchtrecht. Het tuchtrecht college geeft aan dat de ex-revalidatie arts onafhankelijk advies had moeten geven aan de zorgverzekeraar over de vergoeding van een behandeling. Hij had volgens het college niet als verlengstuk van de zorgverzekeraar moeten werken. De ex-revalidatie arts is berispt.

Waarom is dit bijzonder?

Als een verzekerde de zorg niet krijgt waar hij of zij recht op heeft, dan kan er een rechtszaak aangespannen worden tegen de zorgverzekeraar. Daarmee claimt de verzekerde in feite het recht dat in de zorgpolis staat beschreven. De cliënt en behandelaar vinden dat de cliënt recht heeft op zorg, de zorgverzekeraar wil dit niet toekennen. Nadeel is daarbij uiteraard dat er een rechtszaak aangespannen moet worden en dat levert een enorme drempel op voor verzekerden. Al jaren worden er rechtszaken aangespannen door verzekerden of door zorgaanbieders namens verzekerden en al jaren wordt de zorgverzekeraar terecht gewezen. Dat was echter wel één zaak per keer en tegen de zorgverzekeraar. In dit geval blijkt dat een zorgprofessional werkzaam voor een zorgverzekeraar vatbaar te zijn voor tuchtrecht. Het tuchtrecht is laagdrempeliger te benaderen en deze uitspraak wordt dan ook als een doorbraak gezien.

‘Dit is een belangrijke doorbraak. Zoals deze zijn er nog duizenden zaken waarbij medisch adviseurs buiten hun boekje gaan en behandelingen onrechtmatig afwijzen’ - stelt Ivo van Loo, voormalig voorzitter van Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland.

Bron: Medicalfacts