Zorgverzekeraars belemmeren ongecontracteerde zorg steeds meer

Zorgverzekeraars zijn van mening dat gecontracteerde zorg de enige wijze is waarop zorg gefinancierd zou moeten worden. Om niet gecontracteerde zorgaanbieders en hun cliënten te ontmoedigen, zoeken zorgverzekeraars voortdurend de grenzen op. Zorgverzekeraars belemmeren ongecontracteerde zorg steeds meer. Wat kun jij hier tegen doen?

Praktijkvoorbeeld ongecontracteerde zorg

Binnengekomen reactie van een wijkverpleegkundige - 'Ik ben wijkverpleegkundige en stel indicaties voor cliënten van kleine zorgaanbieders. Deze aanbieders hebben geen mogelijkheid tot gecontracteerde zorg en werken dus ongecontracteerd. Meerdere zorgverzekeraars hebben per 1 februari dit jaar eenzijdig de regels bij ongecontracteerde zorg verder aangescherpt. De indicatiestelling, een ondertekend zorgplan en de aanvraag van toestemming voor ongecontracteerde zorg moet binnen 14 dagen retour zijn bij de zorgverzekeraar. Is dit niet binnen, dan wordt vanaf dag 15 de zorg niet vergoedt, ook al wordt de zorg al geleverd en is deze noodzakelijk. In de praktijk is de eis van de zorgverzekeraar niet altijd haalbaar binnen de 14 dagen. Vooral niet met de huidige tekorten in de zorg waardoor ik als wijkverpleegkundige meer aanvragen binnenkrijg die ik eigenlijk aankan. De zorgverzekeraar wil de dagen vanaf dag 15 niet vergoeden. Ook al wordt de zorg geleverd. Hierdoor ontvangen mijn collega's geen inkomsten.'

Zorgverzekeraars belemmeren ongecontracteerde zorg

De laatste jaren zijn zorgverzekeraars op allerhande manieren bezig om drempels op te werpen voor ongecontracteerde zorg. Het belemmeren van uitbetalingen, het verzinnen van onhaalbare administratieve lasten of simpelweg het vertragen of versnellen aan hun kant zijn hier voorbeelden van. Daar bovenop komt de jarenlange suggestie van fraude bij ongecontracteerde zorg. Het doel dat zorgverzekeraars hierbij hebben is om ongecontracteerde zorg te ontmoedigen. Dat bijvoorbeeld de indicatiestelling bij ongecontracteerde zorg niet gerespecteerd wordt, beschreven we al eerder. Het ontmoedigen van ongecontracteerde zorg wordt door de toezichthouder NZa omschreven als een 'positieve ontwikkeling'.

Wiens probleem is dit nu eigenlijk?

Zorgprofessionals willen graag zorgen voor cliënten. Die cliënten hebben zorg nodig. Zorgprofessionals gaan zich bij belemmeringen rondom ongecontracteerde zorg, bezig houden met het oplossen ervan. Zij nemen de telefoon op als de zorgverzekeraar belt. Maar wiens probleem is dit nu eigenlijk? Heel strikt genomen is de verzekerde de partij die een polis heeft afgesloten bij de zorgverzekeraar. De verzekerde heeft recht op vergoeding van ongecontracteerde zorg. Dit is bij wet zo geregeld. Hier kan de zorgverzekeraar niet onderuit, maar zij probeert dit in zo'n voorbeeld als hierboven wel. De verzekerde zal zijn of haar recht op vergoeding af moeten dwingen. Of de rekening zelf moeten betalen.

Welke rol heb jij bij ongecontracteerde zorg?

De zorgmedewerker verricht activiteiten voor de verzekerde (!) en deze stuurt die rekening door naar de zorgverzekeraar. Vervolgens ontstaan er problemen. We herkennen dat zorgverleners vanuit betrokkenheid aan de slag gaan met de barrières die de zorgverzekeraar oplegt. Het wordt daarmee het probleem van de zorgprofessional. Als je echter strikt genomen kijkt heeft de zorgaanbieder geen relatie met de zorgverzekeraar. Jij hebt als zorgaanbieder een relatie met de verzekerde en zij heeft een relatie met de zorgverzekeraar. Vanuit dat perspectief zou de verzekerde zich een aantal juridische vragen kunnen stellen.

• Is het ontmoediging / belemmeren van ongecontracteerde zorg op zijn plaats in dit geval?
• Is het toegestaan dat een zorgverzekeraar de zorg aan een verzekerde niet vergoed onder zelf bedachte voorwaarden?

Dat de client de zorg niet vergoed krijgt, wil niet automatisch zeggen dat jij als zorgaanbieder ook geen recht op vergoeding hebt.

Zorgverzekeraars belemmeren ongecontracteerde zorg omdat het lukt

Belangrijk is dat de zorgverzekeraar dus dingen probeert en daarin slaagt, omdat zorgprofessionals dit aandacht geven. Het advies is vooral om via goede voorlichting uit te leggen in welke dynamiek ongecontracteerde zorg zit en wat dit voor de client en hun naasten betekent. In het voorbeeld hierboven, waarin zorg niet vergoed wordt omdat er een administratieve drempel niet wordt behaald, zal de rekening door de verzekerde zelf vergoed moeten worden. Of deze vergoeding van de zorgverzekeraar alsnog afdwingt bij de zorgverzekeraar is dan aan de verzekerde zelf.