'Onafhankelijkheid wijkverpleegkundige steeds verder onder druk'

Maandagmiddag 20 november organiseerden V&VN & CZ voor het eerst sinds het ingaan van de zorgverzekeringswet in 2015, een congres voor wijkverpleegkundigen. Opvallend was hoe weinig de V&VN Afdeling Wijkverpleegkundigen geïnformeerd is over de pgb indicatieproblematiek bij deze zorgverzekeraar. Terwijl deze al jaren speelt.

Een artikel van Yolande van den Brink, wijkverpleegkundige en verplegingswetenschapper

Wettelijk recht op PGB met voeten getreden

Het Persoonsgebonden Budget (PGB) is een wettelijk recht voor cliënten. Wanneer hulpbehoevenden kiezen voor deze financieringsvorm, zijn er nog maar weinig wijkverpleegkundigen die dit recht nog vorm willen en kunnen geven. De indicatiestelling van wijkverpleegkundigen wordt namelijk door zorgverzekeraars al jaren eenzijdig aangepast. Een eerste confrontatie tussen zorgverzekeraar CZ en wijkverpleegkundigen in Tilburg leverde niets op. Beroepsorganisatie V&VN laat zich in de luren leggen, doordat zij de werkelijke problematiek van afgewezen PGB aanvragen onvoldoende in beeld heeft. Of niet in beeld wil hebben. Zo komt de zorgverzekeraar van PGB aanvragen af, zonder dat de zorgverzekeringswet hiervoor aangepast hoeft te worden.

Wel verantwoordelijk, geen verantwoording

Zorgverzekeraars blijken wel verantwoordelijk te willen zijn voor het financieren van zorg, maar geen verantwoording af te willen leggen over hoe zij dat doen. Het programma tijdens deze middag gaf bijvoorbeeld geen enkel feitelijk inzicht in hoeveel indicatieaanvragen PGB per jaar bij CZ gedaan worden en hoeveel daarvan geaccepteerd of afgewezen worden. Wat de redenen voor afwijzing zijn wordt niet bekend gemaakt. Wat de verschillen en overeenkomsten zijn tussen (geaccepteerde) indicatiestelling bij zorg natura en (niet geaccepteerde) PGB indicatieaanvragen is onbekend. Ook hoeft verzekeraar CZ niet uit te leggen waarom zij geen contracten aan gaat met individuele zzp wijkverpleegkundigen, die indicaties kunnen stellen. Zij voldoen aan de normering van onafhankelijkheid en autonomie, maar worden uitgesloten van een contract. Ook bij een extreem krappe arbeidsmarkt voor deze beroepsgroep beweegt de zorgverzekeraar niet hun kant uit. 

Jarenlang ingrijpen op indicatiestellingen

Hoe ziet het ingrijpen op het Persoonsgebonden Budget (PGB) eruit? CZ kort uw indicatie in omdat “deze zorg niet van de thuiszorg verwacht kan worden”. De huidige natura thuiszorg met minutenroutes door helpenden, al dan niet met een medicatieaantekening, blijkt ook de maatstaf geworden voor ‘verantwoorde zorg thuis’ via het PGB. Mensen kiezen niet voor niets voor een PGB en moeten er veel voor over hebben om dit te kunnen realiseren. Het concept 'vertrouwdheid' en 'aanwezigheid' in de thuissituatie spelen een grote rol. De aanwezigheid van thuiszorg wordt door zorgverzekeraars tot een minimum beperkt.

Een argument van zorgverzekeraar CZ: “er zijn onvoldoende hulpmiddelen ingezet bij een patiënt met oogklachten: wij honoreren de interventie ‘communicatie bevordering bij visuele beperking (NIC 4978) met diverse strategieën niet.” Ons antwoord aan CZ: “Mee oneens: beschikbare hulpmiddelen zijn in deze situatie weinig zinvol, omdat patiënte analfabeet is en haar voorgeschreven medicatie zelf niet kan lezen en zien.” De zorgverzekeraar heeft de cliënt nooit ontmoet, maar velt wel een oordeel. Zo kunnen wij nog even doorgaan.

Het proces bij de zorgverzekeraar

Bij de indicatiestelling moet de wijkverpleegkundige werken met het Normenkader van V&VN. Dit Normenkader geeft de afdeling Medische Beoordeling van CZ de mogelijkheid om alle anamnese-data op te vragen bij de indicatiesteller. Deze data betreft 6 pagina's tekst waarbij alle 'zorgdomeinen van Gordon' aan de orde komen. De anamnese is het werkstuk van de indicatiesteller, waarna verpleegkundige diagnoses, resultaten en interventies verwerkt worden in het zorgplan. Na het invullen een 8 pagina’s tellend format van CZ en een zorgplan van gemiddeld 5-6 pagina's, neemt de zorgverzekeraar vaak geen genoegen met al deze data. Lever je de anamnese gegevens niet in bij CZ dan wordt deze indicatie afgewezen met alle gevolgen voor de betreffende patiënt. En dan hebben we het niet eens over de tijd die CZ neemt voor de beoordeling. Er gaan weken, maanden overheen voordat er duidelijkheid komt. Al die tijd is er geen betaalde zorg voor een cliënt. Leve onze zorgplicht. Over bureaucratie en administratieve lasten gesproken.

Onbekend aantal cliënten geschaad

Wat dit doet met cliënten? Zij kunnen de deskundigheid van de indicatiesteller gaan betwijfelen en/ of wantrouwen hun zorgverzekeraar. In de praktijk moet de indicatiesteller heel wat onderhandelen om tot een goed resultaat voor de cliënt te kunnen komen. Voor die geïnvesteerde tijd worden zij niet vergoed. Uitonderhandelen is overigens nog het meest positieve resultaat dat bereikt kan worden. Alleen al onder het mom van concepten zoals ‘Zelfredzaamheid’ en ‘Netwerk’ worden er binnen een indicatie tal van kortingen toegepast, die niet meer verantwoord zijn als je het de professional zelf vraagt.

Terug naar het treffen tussen zorgverzekeraar en wijkverpleegkundigen. Nergens gaf het programma deze middag een overzicht van wat de gevolgen zijn voor patiënten wanneer een indicatie wordt afgewezen. Nergens werd aangegeven door CZ hoeveel klachten bij hen binnenkomen van wijkverpleegkundigen en patiënten. Hoe vaak een geschil voorgelegd wordt bij Per Saldo en de Commissie SKGZ is onbekend. Nergens maakt CZ bekend hoeveel moeite patiënten en hun familieleden kunnen hebben met het invullen van CZ PGB aanvragen en welke studie zij moeten volgen om de PGB taal te begrijpen. Gelukkig is er dan altijd nog die enkele wijkverpleegkundige op de achtergrond, die het spel wel begrijpt en onbetaald haar adviezen geeft. Maar die wijkverpleegkundige heeft niet het beeld dat haar beroepsorganisatie iets doet tegen de houding van de zorgverzekeraar.

Beroepsorganisatie doet mee aan verdachtmaking wijkverpleegkundigen

Beroepsorganisatie V&VN geeft gedurende de middag alle ruimte aan het onderwerp ‘praktijkvariatie’. Niet de praktijkvariatie in het wel of niet toekennen van indicaties door CZ. Of de praktijkvariatie in het opvragen van anamnese gegevens tussen cliënten onderling. Nee, de verpleegkundig onderzoekers die aan het woord zijn, gaan in op een heel andere variatie: de verschillen tussen de indicatiestellingen van wijkverpleegkundigen. De zorgverzekeraar wordt met rust gelaten en de wijkverpleegkundige wordt aangesproken op haar handelen. Door haar eigen beroepsorganisatie. Kritische geluiden worden niet geaccepteerd in dit gezelschap, zo wordt duidelijk.

Op een later moment van de middag gaat V&VN akkoord met het feit dat zorgverzekeraar CZ haar eigen scholingen voor indicatiestellers gaat opzetten. Tot zover een onafhankelijke beroepsnorm. De taak van aanvullende scholing zou bij V&VN moeten liggen, maar dit wordt niet opgepakt. V&VN is zelfs niet in staat om een keuze te maken voor één klinisch redeneersysteem,dat voor het beroep van verpleegkundigen professioneel aanvaardbaar is. De meeste wijkverpleegkundigen werken met het door het management opgelegde OMAHA. Lekker praktisch, maar nauwelijks toereikend voor de praktijk van de wijkverpleegkundige zorg. Van de door V&VN ontwikkelde Nationale Kernset om zorggegevens vast te leggen, horen en zien wij niets meer. Chiron van MedIctcare weet daarentegen wel het wijkverpleegkundige vak digitaal te verantwoorden. Geven webinars, bieden uitleg en onderbouwen hun digitale resultaten nauwkeurig met de verpleegkundige praktijk. Neem er een voorbeeld aan, beste beroepsorganisatie en zorgverzekeraar.

Een gebrek aan vertrouwen, het struikelen over moedwillige drempels, wachten op duidelijkheid, onderhandelen over je beroepsnorm, morele gewetensbezwaren richting cliënten en een beroepsorganisatie die het niet opneemt voor de eigen beroepsgroep. Zou u wijkverpleegkundige willen zijn?