Checklist zorgdossier en cliëntdossier. Wat hoort erin te staan?

Ben je op zoek naar een checklist zorgdossier en cliëntdossier? In dit artikel ga ik in op de inhoud van een zorgdossier. Dit wordt ook wel cliëntdossier genoemd. Wat hoort erin te staan? 

Wat is een zorgdossier of cliëntdossier?

Als zzp-er in de zorg wordt van je verlangd dat je in staat bent een zorgdossier of cliëntdossier bij te houden. Het zorgdossier / cliëntdossier is een document waar alle relevante (persoonlijke) informatie over de cliënt, de zorg en de behandeling beschreven staat. De relevante medische informatie en rapportage zijn beschreven.  De resultaten die behaald zijn en de ervaringen van de client hebben ook een plaats in het zorgdossier of cliëntdossier. Je bent als zorgaanbieder verplicht om zo'n dossier bij te houden. Zowel de Wkkgz als de WGBO wet hebben een plicht opgenomen over het zorgdossier / cliëntdossier. 

Wat is een zorgplan?

Voor sommige professionals is het soms verwarrend wat nu precies het verschil is tussen een zorgdossier en een zorgplan. Of een zorgplan en een cliëntdossier. Een zorgplan maakt onderdeel uit van het zorgdossier / cliëntdossier. In het zorgplan beschrijf je doelen en hoe je die doelen gaat bereiken. Daarnaast neem je in een zorgplan op wie verantwoordelijk is voor welke zorg binnen het zorgplan.

Andere woorden voor een zorgplan zijn leefplan, zorgleefplan, zorgbeschrijving. ondersteuningsplan, begeleidingsplan of behandelplan. Een zorgplan maak je in overleg met de patiënt / client / deelnemer. Binnen zes weken na de start van de zorgverlening moet het zorgplan zijn vastgesteld. De patiënt / client / deelnemer moet aantoonbaar instemmen met het zorgplan. 

Checklist zorgdossier en cliëntdossier. Wat hoort erin te staan?

De richtlijnen voor het zorgdossier zijn vastgesteld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd. Daar bovenop zijn deze eisen ook herhaald in de Handreiking Wkkgz voor zzp’ers. Wat staat er in het zorgdossier?

• Persoonsgegevens van de cliënt;
• De zorgovereenkomst die afgesloten is;
• Eventuele diagnoses die van toepassing zijn;
• Het zorgplan waarin onder meer de doelen beschreven staan;
• Naam en toestemming van de cliënt voor het uitvoeren van het zorgplan;
• Verslaglegging van evaluatiegesprekken die gehouden zijn met de cliënt;
• De rapportage. Dit is verslaglegging van de dagelijkse zorg en uitvoering van het zorgplan;
• Namen van de behandelend (huis)arts en andere behandelaars;
• Een actueel en algemeen medicatieoverzicht (AMO);
• Indien medicatie gedeeld en toegediend wordt: een actuele toedienlijst vanuit de apotheek;
• Vermelding van eventuele voorbehouden handelingen;
• Beschrijving en toestemming voor eventuele vrijheidsbeperkingen;
• Data en tijdstippen van de behandeling / zorgverlening;
• Relevante feiten en omstandigheden die te maken hebben met de behandeling van de cliënt;
• De voorkeuren en doelen van de cliënt zelf;
• Bewijs van afstemming met de cliënt over behandelopties;
• De behandeling / zorgverlening die jij zelf voorgesteld hebt;
• Welke resultaten van behandelingen / zorgverlening er behaald zijn;
• Eventuele incidenten die merkbare gevolgen kunnen (gaan) hebben voor de cliënt;
• De ervaringen van de cliënt bij jouw zorgverlening.

Ken jij de werking van een zorgdossier en cliëntdossier?

Als zzp-er in de zorg wordt meer van je verlangd dan alleen de vakinhoud. Op het onderwerp van kwaliteit van zorg wordt je gezien als zorgaanbieder. Dit heeft tot gevolg dat je de werking van een kwaliteitssysteem kent. Binnen zo'n kwaliteitssysteem hoort een zorgdossier of cliëntdossier. Wil je meer weten over de do's en dont's van zzp-ers in de zorg? Lees dan bijvoorbeeld dit artikel over alles wat je moet weten. 

Meer informatie over het kwaliteitssysteem voor ZZP'ers van ZZP-erindezorg.nl vind je hier.