Wat is een materiële controle en hoe ga je hiermee om?

Als een zorgaanbieder gecontracteerd of ongecontracteerd vergoed wordt door een zorgverzekeraar, dan mag deze wettelijk gezien een materiële controle uitvoeren. Medewerking hieraan is verplicht. Wat is een materiële controle en hoe ga je hiermee om?

Wat is een materiële controle?

Een materiële controle is een onderzoek op de 'rechtmatigheid' en 'doelmatigheid' van gedeclareerde zorg. Anders gezegd wordt er bij een materiële controle bekeken of je recht hebt op het geld dat je al gekregen hebt. Zorgverzekeraars kunnen een lichte of zware materiële controle uitvoeren, afhankelijk van de eventuele afwijking die een zorgverzekeraar constateert. Een materiële controle kan leiden tot het moeten terugbetalen van ingediende declaraties. Bij een recente uitspraak van de rechtbank, claimde ONVZ € 40.000 op een zzp'er. Voor grotere zorgaanbieders kunnen de vorderingen nog (veel) verder oplopen. 

Waarom voeren zorgverzekeraars formele controles uit?

Zorgverzekeraars worden per dag met vele duizenden declaraties geconfronteerd. Het is aan hen om te bepalen op welk moment en onder welke voorwaarden zij zorg financieren. Zowel bij zorgaanbieders met een contract hebben, als zorgaanbieders zonder contract hebben zij het recht om te beoordelen of de zorg wel terecht uitbetaald is. Dit doen zij om fraude te voorkomen. Zorgverzekeraars gebruiken de 'formele controle' of 'materiële controle' om tot een oordeel te komen. Zij doen hierbij boekenonderzoek en stellen vragen aan de zorgaanbieder.

Recht op financiering blijkt geen recht

Veel zorgaanbieders denken dat zorgverzekeraars verplicht zijn om zorg te financieren. Ze gaan er vanuit dat de zorgverzekeraar toch wel betaalt, omdat er sprake is van zorgplicht. Zo eenvoudig ligt het echter niet. De zorg die gedeclareerd is moet daadwerkelijk en volgens de regels geleverd zijn. Deze ‘rechtmatigheid’ en ‘doelmatigheid’ van zorg mag de zorgverzekeraar controleren bij iedere zorgaanbieder die een rekening vergoed krijgt vanuit een zorgverzekeraar. Zie hier de reden waarom de zorgverzekeraar ook bij zzp’ers in de zorg een materiële controle mag uitvoeren. In de praktijk gebeurt dit dan ook. Financiering van zorg blijkt dus geen recht en eenmaal betaalde bedragen kunnen terug gevorderd worden.

Lichte materiële controles door trendvergelijkingen

Zorgverzekeraars houden door middel van statistiek voortdurend bij wat de gemiddelde trends zijn bij bepaalde declaraties. Dit wordt de lichte materiële controle of formele controle genoemd. Door trends in kaart te brengen, worden gemiddelden van zorgvragen inzichtelijk en vallen sommige zorgaanbieders soms op door hun declaratiegedrag. Deze zorgaanbieders kunnen dan een verzwaarde controle krijgen, als de zorgverzekeraar hiertoe beslist.

Formele controle op afstand

Belangrijk punt van aandacht bij controle op afstand, is dat jij je als zorgaanbieder realiseert dat jouw declaratiegedrag wordt beoordeeld door de zorgverzekeraar. Of dat gecontracteerde of ongecontracteerde zorg betreft maakt hierbij niet uit. Jouw prestaties worden dus vergeleken met prestaties van andere zorgaanbieders van dezelfde grootte. Zzp’ers in de zorg worden dus met zzp’ers in de zorg vergeleken in dit voorbeeld en ook wijkverpleegkundigen worden bijvoorbeeld met elkaar vergeleken als het op inhoudelijke indicatiestelling aankomt. Onderzoek liet zien dat de indicatiestelling voor ongecontracteerde zorg niet altijd gerespecteerd wordt door zorgverzekeraars.

Zware materiële controle middels een vragenlijst

Als bij de vergelijking tussen zorgaanbieders het declaratiegedrag opvalt en de zorgverzekeraar er niet gerust op is, kan deze overgaan tot een zogenaamde zware materiële controle. Je ontvangt dan een brief met vragen, waar je schriftelijk antwoord op moet geven. De vragen die gesteld worden hebben te maken met vragen over jouw gehele praktijk. Maar ook vragen over details rondom specifieke cliënten.

Enkele voorbeelden waar naar gekeken wordt:

• het bedrag dat uitgekeerd is voor een verzekerde;
• de prestaties die je ervoor geleverd hebt;
• de kwaliteit van de rapportage in het dossier;
• de duur van de zorg en de frequentie;
• het aantal verzekerden dat je als zorgaanbieder geholpen hebt.

De geldende wet- en regelgeving, normen en afspraken zoals door de zorgverleners zelf gemaakt zijn binnen hun beroepsgroep worden hierin meegenomen. Het kan zo zijn dat je bijvoorbeeld jouw agenda afspraken met een specifieke cliënt inzichtelijk moet maken. Of dat een zorgdossier inzichtelijk gemaakt moet worden. Bij dat laatste is het belangrijk dat je toestemming vanuit de cliënt krijgt om dat te doen. Mocht de zorgverzekeraar na jouw uitleg, nog steeds niet overtuigd zijn van de rechtmatigheid en doelmatigheid van jouw zorg, dan heeft deze nog een aantal andere mogelijkheden tot haar beschikking.

Welke stappen zet een zorgverzekeraar?

We zetten de stappen die een zorgverzekeraar onderneemt tijdens haar controlecyclus voor je op een rij.

1. Analyse op afstand. Hoe declareer jij ten opzichte van andere zzp’ers in dezelfde beroepsgroep?
2. Schriftelijke vragenronde. Je krijgt de kans om toelichting te geven op de vraag waarom jouw zorg verschilt van het gemiddelde.
3. In gesprek. De zorgverzekeraar heeft mondelinge toelichting nodig om tot een oordeel te komen of de zorg rechtmatig en doelmatig is.
4. Nadere analyse. De analyse op afstand, de schriftelijke antwoorden en het gesprek worden gecombineerd. Tevens wordt er beoordeeld of de verklaringen passen bij de informatie uit de systemen van de zorgverzekeraar.
5. Onderzoek in dossiers. Met behulp van een steekproef worden cliëntdossiers beoordeeld.
6. Beslissing en afhandeling. De zorgverzekeraar stelt vast of zorg doelmatig en rechtmatig gegeven is en indien dat niet het geval is, maakt de zorgverzekeraar afspraken met de zorgaanbieder over de financiële gevolgen.

Goed voorbereiden op materiële controle

Tot zover informatie over wat een materiële controle met zich meebrengt. Het komt regelmatig voor dat de zorgaanbieder onbewust op onterechte of verkeerde wijze declareert. Ook komt het geregeld voor dat cliënten dossiers niet op orde zijn. Ook in zo'n geval kan de financiering teruggedraaid worden. Een materiële controle hoeft niet per se tot problemen te leiden, maar het komt geregeld voor dat een zorgverzekeraar iets vindt waar zij kritisch naar kijkt. Wil je je goed voorbereiden op een materiële controle? De eerste stap is een dossieronderzoek. Zijn jouw cliëntendossiers op orde? Dat kun je ook zelf laten doen. Stuur ons een bericht als je behoefte hebt aan een audit op jouw clientdossier. ZZP-erindezorg.nl beschikt over een netwerk van specialisten die jou kunnen ondersteunen.